Пример образец акта несчастного случая

Нужен образец акта о несчастном случае на производстве? Скачайте готовый пример заполнения, узнайте правила оформления и избегите ошибок при расследовании.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

С 1 сентября 2024 г․ в России действует единый нормативный документ – форма Н‑1С, предназначенная для оформления акта о несчастном случае на производстве․ Ниже представлена подробная статья, в которой описаны:

  • структура и обязательные реквизиты акта;
  • пошаговая инструкция по заполнению;
  • пример заполненного акта с условными данными (адреса, фамилии, телефоны частично скрыты под маской *);
  • советы по проверке корректности документа․

Общие требования к оформлению акта Н‑1С

Согласно приказу Минтруда России № 237н от  г․, акт о несчастном случае должен быть:

  1. Составлен в двух экземплярах (один – в архиве предприятия, второй – в отделе охраны труда)․
  2. Подписан уполномоченными лицами (руководитель, представитель комиссии, пострадавший (если состояние позволяет))․
  3. Оформлен на официальном бланке предприятия (заголовок, реквизиты, логотип)․
  4. Заполнен в течение 24 часов после наступления несчастного случая․

Структура акта Н‑1С

Ниже перечислены основные разделы акта с кратким описанием того, что в каждый из них вносится․

Раздел Содержание
Шапка документа Наименование организации, ИНН, ОКПО, адрес, телефон, реквизиты формы (Н‑1С, № акта, дата)․
Сведения о пострадавшем ФИО, дата рождения, должность, табельный номер, стаж, контактный телефон․
Описание обстоятельств Дата и время происшествия, место (адрес, участок, цех), краткое описание событий․
Описание травмы Диагноз (по справке врача), степень тяжести, характер повреждения․
Причины и факторы Прямые и косвенные причины, нарушения ПБ, технические дефекты․
Меры профилактики Рекомендации по устранению причин, план мероприятий, ответственные лица․
Подписи Подписи руководителя, членов комиссии, пострадавшего (при возможности), дата․

Пошаговая инструкция по заполнению

  1. Подготовка бланка․ Откройте шаблон формы Н‑1С (MS‑Word) и укажите реквизиты организации в шапке․
  2. Сбор данных о пострадавшем․ Запросите у пострадавшего (или у отдела кадров) его ФИО, табельный номер, контактный телефон․
  3. Фиксация обстоятельств․ Зафиксируйте время, дату и точный адрес места происшествия․ При необходимости сделайте фотографии․
  4. Получение медицинского заключения․ Внесите диагноз, степень тяжести и рекомендации врача․
  5. Анализ причин․ Комиссия проводит расследование, фиксирует нарушения и их причины․
  6. Разработка профилактических мер․ Укажите, какие действия необходимо выполнить, кто за них отвечает и в какие сроки․
  7. Подпись и хранение․ После завершения заполнения акт подписывается всеми участниками и передаётся в архив․

Пример заполненного акта (условные данные)

Ниже – полностью оформленный пример акта Н‑1С․ Все персональные данные частично скрыты под маской в соответствии с требованиями конфиденциальности․

Шапка документа

ООО «ТехноСтрой»
ИНН: 7701234567, ОКПО: 12345678
Адрес: г․ Москва, ул․ Промышленная, д․ , офис
Тел․: +7 (495) *‑‑
Форма: Н‑1С № 001/2026 от

Сведения о пострадавшем

  • ФИО: Иванов А․
  • Дата рождения:
  • Должность: слесарь‑сборщик
  • Таб․ №: 0456
  • Стаж на предприятии: 8 лет 3 мес․
  • Контактный телефон: +7 (915) ‑‑

Описание обстоятельств

Дата и время:  г․, 14:35․
Место происшествия: г․ Москва, завод «ТехноСтрой», цех № 2, производственная линия 3, участок «Сборочный стол» (адрес: ул․ Промышленная, д․ *, цех 2);
Событие: При выполнении операции по сборке узла «*», сотрудник потерял равновесие, упал с высоты 1,2 м, получив травму правой руки․

Описание травмы

  • Медицинская справка № 2026‑03‑15 от  г․
  • Диагноз: перелом лучевой кости правой руки, закрытый․
  • Степень тяжести: тяжёлый несчастный случай (по классификации ТК РФ)․
  • Лечебный период: 45 дней․

Причины и факторы

  1. Неправильное использование подъемного приспособления (отсутствие фиксирующего ремня)․
  2. Отсутствие инструктажа по безопасному выполнению операции «Сборка узла *» (инструктаж не проводился в течение последних 6 мес․)․
  3. Неисправность площадки (скользкая поверхность из‑за пролитой смазки)․

Меры профилактики

  • Установить фиксирующие ремни на всех подъемных приспособлениях – ответственный: инженер Петров * С․, срок: до  г․
  • Провести обязательный инструктаж по безопасному выполнению операции «Сборка узла » для всех работников цеха № 2 – ответственный: начальник цеха Сидоров В․, срок:  г․
  • Ввести регламент ежедневной проверки чистоты и сухости рабочих площадок – ответственный: специалист по ПБ Кузнецова * Е․, срок: с  г․

Подписи

Руководитель предприятия _____________________
Смирнов * П․
Член комиссии (инженер ПБ) _____________________
Петров * С․
Член комиссии (медицинская служба) _____________________
Кузнецов * М․
Пострадавший (при возможности) _____________________
Иванов * А․
Дата составления акта  г․

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Как быстро оформить акт, если пострадавший находится в больнице?

В случае, когда пострадавший не может подписать акт, его подпись ставится позже, после выписки․ В акте в графе «Пострадавший» указывается отметка «Подпись будет получена после выписки», а в приложении к акту – копия медицинской справки․

Что делать, если обстоятельства несчастного случая подпадают под статью 229․2 ТК РФ?

В таком случае акт Н‑1С не оформляется, а инцидент регистрируется в журнале учёта несчастных случаев как «несчастный случай, не связанный с производственной деятельностью»․ Требуется оформить отдельный документ‑отчёт․

Можно ли использовать электронную подпись?

Да․ С 2024 г․ в России допускается оформление акта Н‑1С в электронном виде с использованием квалифицированной электронной подписи (КЭП)․ При этом сохраняется юридическая сила документа․

Полезные ссылки

  • Официальный шаблон формы Н‑1С (PDF/Word)
  • Приказ Минтруда РФ № 237н от 
  • Инструкция по заполнению акта Н‑1С

Оформление акта несчастного случая по форме Н‑1С – обязательный процесс, который помогает:

  • Зафиксировать все детали происшествия;
  • Определить причины и разработать профилактические меры;
  • Соблюсти требования Трудового кодекса и Минтруда РФ․

Тщательное и своевременное заполнение акта снижает риск повторных инцидентов и защищает интересы как работодателя, так и пострадавшего․


Автор статьи: эксперт по охране труда, публикация от