Амбулаторное лечение — это получение медицинской помощи без госпитализации, то есть в условиях поликлиники, дневного стационара или на дому․ В ряде случаев пациенту необходимо оформить официальное заявление: для получения направления на лечение, выдачи амбулаторной карты, выписки из медицинских документов, замены специалиста или получения материальной помощи на лечение; В этой статье мы подробно разберём, как правильно составить такое заявление․
Когда может понадобиться заявление
- получение направления на амбулаторное лечение или лечение в условиях дневного стационара;
- выдача на руки медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у-04);
- получение выписки из амбулаторной карты (форма 027/у);
- замена лечащего врача или специалиста (например, массажиста);
- направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
- получение лекарственных препаратов или созыв врачебного консилиума;
- обращение к работодателю о материальной помощи на лечение․
Общие правила составления заявления
Заявление составляется в свободной форме․ Его можно написать от руки (синей или чёрной шариковой ручкой) или напечатать на компьютере․ Документ адресуется главному врачу медицинской организации, в которой пациент проходит лечение или состоит на амбулаторном учёте․
Структура заявления
- Шапка (правый верхний угол): должность и ФИО главного врача, наименование медицинского учреждения, а также ФИО, адрес и телефон заявителя․
- Название документа: слово «Заявление» по центру строки․
- Основная часть: суть просьбы с указанием обстоятельств (диагноз, период лечения, направление и т․д․)․
- Приложения: перечень прилагаемых документов (копии направлений, выписок, рецептов)․
- Дата и подпись заявителя․
Образец заявления на амбулаторное лечение
Главному врачу ГБУЗ «Городская поликлиника № »
Иванову И․И․
от Петровой Анны Сергеевны,
проживающей по адресу: г․ , ул․ , д․ , кв․ ,
тел․: +7 () —
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить мне направление на амбулаторное лечение (лечение в условиях дневного стационара) по месту жительства в связи с назначением врача (ФИО врача — Сидорова А․․) от «__» ________ 20__ г․ Диагноз и вид лечения указаны в направлении (прилагается)․
Приложение: копия направления на лечение на __ л․
«__» ________ 20__ г․ Подпись: _________ / Петрова А․С․ /
Особые случаи
Заявление на выдачу амбулаторной карты
Амбулаторная карта — это сборник всех документов о процессе лечения пациента․ При её получении на руки в заявлении указывается формулировка: «Прошу выдать мне на руки медицинскую карту амбулаторного больного»․ После получения пациент расписывается: «Получил(а) на руки медицинскую карту амбулаторного больного № * в количестве ___ листов»․
Заявление для ребёнка
Для лиц, не достигших 15-летнего возраста, заявление подаёт законный представитель — родитель или опекун․ Например, при необходимости замены массажиста, проводящего лечебный массаж ребёнку, родитель вправе обратится к главному врачу с соответствующей просьбой, указав причины․
Заявление на выписку (форма 027/у)
Медицинская выписка оформляется лечащим врачом на основании формы 025/у-04 (карта амбулаторного больного) или формы 003/у (карта стационарного больного)․ Для её получения также подаётся заявление на имя главного врача․
Заявление на материальную помощь на лечение
Если помощь запрашивается у работодателя, заявление пишется на имя руководителя организации: «Прошу оказать мне материальную помощь в размере ______ рублей в связи с прохождением лечения (моего / моего супруга / моего ребёнка) в (наименование медицинской организации)»․ К заявлению прилагаются подтверждающие документы: справки, договор с клиникой, чеки․
Полезные советы
- Составляйте заявление в двух экземплярах: один передайте в регистратуру или секретариат, на втором попросите поставить отметку о принятии (входящий номер и дату)․
- Храните копии всех поданных документов․
- Если в удовлетворении просьбы отказано, вы вправе обратиться с жалобой в департамент здравоохранения региона или в страховую компанию по полису ОМС․