Прикрепление к поликлинике — это процедура, которая позволяет гражданину получать бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС в выбранном медицинском учреждении. Для этого необходимо подать заявление. В данной статье мы подробно разберём, как правильно его составить, какие данные указать и какие документы приложить.
Когда требуется заявление на прикрепление
- При переезде на новое место жительства;
- При желании сменить поликлинику по личным причинам (не чаще одного раза в год, кроме случаев смены места жительства);
- При первичном прикреплении (например, для новорождённого ребёнка);
- При прикреплении к другому врачу внутри одного учреждения.
Структура заявления
Как правило, документ составляется на обычном листе бумаге формата А4 или на бланке, выданном в регистратуре поликлиники. Заявление пишется в произвольной форме, но должно содержать обязательные реквизиты.
Шапка заявления (правый верхний угол)
В шапке указывается:
- Наименование медицинского учреждения (например: ГБУЗ «Городская поликлиника № »);
- ФИО руководителя (главного врача) в дательном падеже: Главному врачу Иванову И.И.;
- От кого подаётся заявление: ФИО заявителя полностью, дата рождения, адрес регистрации и фактического проживания, телефон: +7 (9) *—.
Название документа
По центру листа пишется слово «Заявление» (без кавычек и точки в конце).
Основной текст
В основной части следует указать:
- Просьбу о прикреплении: «Прошу прикрепить меня для получения первичной медико-санитарной помощи к вашей поликлинике»;
- Данные полиса ОМС: серия и номер * * , наименование страховой компании;
- Адрес фактического проживания: г. Москва, ул. , д. , кв. ;
- Причину прикрепления (смена места жительства, желание обслуживаться ближе к дому и т.д.);
- Если заявление подаётся на ребёнка — указываются данные ребёнка и законного представителя.
Приложения
Заявление может сопровождаться копиями следующих документов:
- Паспорт гражданина (для ребёнка — свидетельство о рождении);
- Полис ОМС;
- СНИЛС;
- Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства или пребывания (при наличии).
Дата и подпись
В конце заявления ставится дата составления и личная подпись заявителя с расшифровкой.
Пример текста заявления
«Прошу прикрепить меня, Петрову Анну Сергеевну, 12.03;19 г.р., проживающую по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. , кв. , к вашей поликлинике для получения первичной медико-санитарной помощи. Полис ОМС: серия * № , страховая компания — ООО «*». Причина прикрепления: изменение места жительства. Телефон для связи: +7 (9) —.
Приложения: копия паспорта, копия полиса ОМС, копия СНИЛС.
Полезные советы
- Уточните в регистратуре, есть ли у поликлиники готовый бланк — это упростит процедуру;
- Подать заявление можно лично, через представителя (с доверенностью) или в электронном виде через портал Госуслуг;
- Сохраните копию заявления с отметкой о принятии;
- Прикрепление без регистрации возможно — отказ по этой причине незаконен;
- Менять поликлинику без смены места жительства можно не чаще одного раза в год.
Составить заявление на прикрепление к поликлинике несложно: достаточно указать свои персональные данные, реквизиты полиса ОМС, адрес проживания и причину обращения. Главное, писать разборчиво, без ошибок, и приложить все необходимые документы. Обычно прикрепление оформляется в течение нескольких рабочих дней.