Заявление в связи с посещением врача образец

Нужен образец заявления в связи с посещением врача? Скачайте готовый шаблон, узнайте, как правильно оформить документ и избежать отказа работодателя.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Посещение медицинских учреждений рабочими — распространенная ситуация, требующая правильного оформления с точки зрения трудового права․ Независимо от причины (плановый осмотр, беременность, неотложная помощь или диспансеризация), сотрудник должен уведомить работодателя и предоставить подтверждающие документы․ В данной статье подробно разберем, как написать заявление, какие существуют образцы, в каких случаях оно обязательно, а когда можно обойтись без него․

Правовые основания посещения врача во время рабочего времени

Трудовой кодекс РФ (ТК РФ) гарантирует работникам право на сохранение рабочего места и среднего заработка при выполнении общественных обязанностей или использования гарантий, предусмотренных законодательством․ Основные статьи, регулирующие посещение врача:

  • Ст․ 185 ТК РФ — сохранение места работы и заработка лицам, привлекаемым к выполнению государственных или общественных обязанностей (в т․ч․ донорам крови, проходящим медосмотры по направлению работодателя)․
  • Ст․ 254 ТК РФ — дополнительные гарантии беременным женщинам․ Предоставляется возможность посещения врача без потери заработка на основании справки из медицинской организации․
  • Ст․ 261 ТК РФ, запрет отказа в предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска беременным женщинам (актуально, если посещение врача совпадает с отпуском или оформляется через него)․
  • ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст․ 23, 24) — право на получение медицинской помощи, в т․ч․ профилактических осмотров и диспансеризации․
  • Постановление Правительства РФ № 1014, порядок оплаты времени, затраченного на донорство и медосмотры․

Когда заявление обязательно, а когда нет

Наличие письменного заявления не всегда является строгим требованием закона, однако на практике кадровики и бухгалтерия требуют его для оформления приказа и корректного расчета зарплаты (код табеля «Г» или «Б»)․

Ситуации, требующие заявления:

  1. Плановый визит к врачу беременной сотрудницы (ст․ 254 ТК РФ)․ Женщина пишет заявление заранее, указывая дату и цель визита (женская консультация, УЗИ, сдача анализов)․
  2. Посещение врача по собственному желанию (не по направлению работодателя) в рабочее время, если это не экстренная помощь․
  3. Диспансеризация/профилактический осмотр, если сотрудник инициировал их самостоятельно (хотя по ст․ 185․1 ТК РФ раз в 3 года работодатель обязан предоставить оплачиваемый отпуск для диспансеризации, все равно нужен документ-основание для приказа)․

Ситуации, когда заявление не обязательно (достаточно справки/направления):

  • Женщину забирает с работы бригада скорой помощи (медицинские документы скорой — основание)․
  • Медосмотр (предварительный, периодический, внеплановый) по направлению работодателя․ Основание — приказ о направлении и само направление․
  • Сотруднице установлен гибкий график работы (свободный режим), и она может сместить рабочее время самостоятельно․
  • Работник оформлен по ГПХ (гражданско-правовому договору), а не трудовому договору (если иное не прописано в договоре)․
  • Наступление непредвиденного заболевания (больничный лист открывается врачом, заявление не пишется)․

Структура и правила составления заявления

Унифицированного бланка (формы) для такого заявления законодательством не установлено․ Организация может разработать свой бланк (внутренний документ) или использовать свободную форму на обычном листе А4․ Документ может быть бумажным или электронным (ЭДО)․

Обязательные реквизиты (шапка и содержание):

  • Кому: Наименование организации (ООО «Ромашка», ИП Иванов И․И․ и т․д․), ФИО руководителя (генерального директора, директора) в дательном падеже․
  • От кого: ФИО работника (полностью), должность, структурное подразделение (цех, отдел, филиал)․
  • Название документа: «Заявление» (по центру строки)․
  • Суть просьбы: Четкое указание даты(дней) посещения, названия медицинской организации (например, ГБУЗ «Городская поликлиника № »), цели (плановый осмотр в женской консультации, сдача анализов, консультация узкого специалиста)․
  • Ссылка на закон: Рекомендуется сослаться на соответствующую статью ТК РФ (ст․ 254 для беременных, ст․ 185 для доноров/медосмотров, ст․ 185․1 для диспансеризации)․
  • Просьба о предоставлении: «Прошу предоставить мне возможность отсутствовать на рабочем месте [дата] с [время] по [время] / в течение дня для посещения врача с сохранением среднего заработка на основании справки»․
  • Дата составления (число, месяц, год)․
  • Подпись работника с расшифровкой․

Образцы заявлений для основных ситуаций

Ниже приведены типовые образцы․ Данные в квадратных скобках [ ] заменяются на реальные․ Персональные данные (ФИО, адреса, телефоны) в примерах замаскированы символами в соответствии с политикой конфиденциальности․

Образец 1: Заявление беременной женщины на посещение врача (ст․ 254 ТК РФ)

Генеральному директору ООО «Вектор»
Петрову П․П․

От менеджера отдела продаж
Сидоровой А․В․

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне возможность отсутствовать на рабочем месте 15 марта 2026 года с 09:00 до 13:00 для посещения врача-акушера-гинеколога в ГБУЗ «Женская консультация № » г․  по месту прикрепления в связи с беременностью (срок  недель) с сохранением среднего заработка на основании ст․ 254 ТК РФ․

Справку о посещении медицинской организации предоставлю по возвращении на работу․

 Подпись:  /Сидорова А․В․/

Образец 2: Заявление на прохождение диспансеризации (ст․ 185․1 ТК РФ)

Директору филиала ПАО «СтройМаш»
г․ 
Козлову С․И․

От сварщика 6 разряда
участка № 3
Смирнова М․К․
ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании ст․ 185;1 ТК РФ прошу предоставить мне оплачиваемый отпуск для прохождения диспансеризации населения на  (1 рабочий день) с сохранением среднего заработка․

Направляюсь в ГБУЗ «Поликлиника № » г․  по полису ОМС № ․

Готов(а) предоставить справку о прохождении диспансеризации установленного образца․

 Подпись:  /Смирнов М․К․/

Образец 3: Заявление на посещение врача по направлению работодателя (периодический медосмотр)

В этом случае заявление пишется редко, основание — Приказ о направлении на медосмотр․ Но если требуется заявление для табеля:

Начальнику отдела кадров ООО «Сервис Плюс»
Волковой Е․А․

От бухгалтера
Козловой И․Н․

ЗАЯВЛЕНИЕ

В исполнение Приказа № * от г․ «О направлении на периодический медосмотр» прошу зачесть отсутствие на рабочем месте  в связи с прохождением медицинского осмотра в клинике «Медицинский центр » (адрес: г․ , ул․ , д․ *) как время выполнения трудовой функции (код табеля «Г») с сохранением среднего заработка․

 Подпись:  /Козлова И․Н․/

Порядок обработки заявления работодателем

  1. Получение: Заявление регистрируется (журнал входящих или ЭДО) и передается руководителю/кадровику․
  2. Рассмотрение: Руководитель ставит визу (согласовывает) на заявлении: «Рассмотреть․ Кадровой службе для оформления․ Подпись, дата»․
  3. Оформление приказа: Кадровик готовит проект приказа по форме Т-6 (или собственной форме, утвержденной локальным нормативным актом) о предоставлении отлучки/отпуска․
    • Для беременных: «О предоставлении отлучки для посещения врача» (код табеля «Г» — оплачивается за счет работодателя)․
    • Для диспансеризации: «О предоставлении оплачиваемого отпуска для прохождения диспансеризации» (код «Г», оплата за счет работодателя)․
    • Для доноров: «О предоставлении отлучки для донорства» (код «Г», оплата за счет ФСС/СФР)․
  4. Ознакомление под роспись: Работник ознакомляется с приказом под роспись до дня отсутствия․
  5. Контроль исполнения: После визита работник обязан предоставить справку из медорганизации (форма 095/у, 027/у, справка о посещении, талон диспансеризации)․ Без справки работодатель вправе не оплатить время отсутствия и зафиксировать прогул (хотя для беременных ст․ 261 ТК РФ накладывает ограничения на наказания, справку все равно нужно принести)․

Особенности оплаты и кодов табеля учета рабочего времени

Основание отсутствия Код табеля (буквенный/цифровой) Кто оплачивает Документ-основание для оплаты
Посещение врача беременной (ст․ 254 ТК РФ) Г / 23 Работодатель Справка из женской консультации / медорганизации
Диспансеризация / профилактический осмотр (ст․ 185․1 ТК РФ) Г / 23 Работодатель Справка о прохождении диспансеризации (утв․ Минздравом)
Медосмотр по направлению работодателя (ст․ 213, 214 ТК РФ) Г / 23 Работодатель Направление, приказ, справка о прохождении
Донорство крови/компонентов (ст․ 186 ТК РФ) Г / 23 СФР (через работодателя) Справка от кровоприемного пункта
Скорая помощь / неотложное состояние Б / 19 (Больничный) СФР / Работодатель (первые 3 дня) Лист нетрудоспособности (ЭЛН)

Частые ошибки и риски

  • Отсутствие даты визита в заявлении․ Фраза «на следующей неделе» недопустима — нужна конкретная дата для приказа․
  • Подача заявления постфактум․ Желательно подать заранее (за 3–5 дней), чтобы успеть издать приказ․ Подача после визита допускается, но создает риски для бухгалтерии․
  • Непредоставление справки․ Это самый частый повод для конфликтов․ Работодатель имеет право не оплатить часы отсутствия, если справка не предоставлена в разумный срок (обычно 3 рабочих дня)․
  • Путаница с отпуском․ Нельзя списывать посещение врача «в счет ежегодного отпуска» (ст․ 124 ТК РФ — отпуск предоставляется по графику)․ Это отдельное основание․
  • Игнорирование гибкого графика․ Если у сотрудника гибкий график (ст․ 102 ТК РФ), он может уйти к врачу и отработать время позже без заявления и приказа (если это предусмотрено ЛНА)․

Электронный документооборот (ЭДО) и удаленная работа

С 2023–2024 гг․ активно внедряется электронный документооборот․ Заявление можно направить через:

  • Корпоративную информационную систему (1С:ЗУП, SAP, «Мой Офис», Bitrix24 и др․)․
  • Электронную почту (если это предусмотрено ЛНА и соглашением о ЭДО)․
  • Госуслуги / портал «Работа в России» (для диспансеризации в некоторых регионах пилотные проекты)․

Для удаленщиков (ст․ 312․1–312․5 ТК РФ) процедура аналогична: заявление пишется в свободной форме, приказ издается в электронном виде с ЭЦП или простой ЭП (по соглашению сторон)․

Резюме: чек-лист для работника

  1. Узнайте во внутреннем распорядке/ЛНА: есть ли в компании свой бланк заявления․
  2. Напишите заявление от руки или на компьютере (2 экземпляра: один сдаете, второй с отметкой о приеме оставляете себе)․
  3. Укажите точную дату и предполагаемое время отсутствия․
  4. Сошлитесь на статью ТК РФ (254, 185, 185․1, 186)․
  5. Сдайте заявление руководителю/кадровой службе не позднее чем за 3 дня до визита․
  6. После визита обязательно получите справку (штамп, подпись врача, дата, время приема)․
  7. Сдайте справку в кадровую службу/бухгалтерию в течение 3 рабочих дней․
  8. Проверьте табель и зарплату: время должно быть оплачено как отработанное (код «Г»)․

Грамотное оформление заявления на посещение врача — залог спокойствия и гарантированной оплаты пропущенного рабочего времени․ Закон стоит на стороне работника, предоставляющего своевременные уведомления и подтверждающие документы․ Используйте приведенные образцы как основу, адаптируя их под ситуацию и локальные акты вашей организации․ В спорных ситуациях (отказ в приеме заявлении, неоплата) обращайтесь в ГИТ (Государственную инспекцию труда) или в суд․


Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией․ Трудовое законодательство может меняться; актуальность нормативных актов на дату публикации проверена․ Персональные данные в примерах замаскированы (*)․