Потеря медицинской карты – неприятная ситуация, но решить её можно быстро, подав официальное заявление в поликлинику или в отделение медицинского страхования. В этой статье вы найдёте:
- Подробную инструкцию по заполнению заявления;
- Образец заявления в виде готового текста;
- Список документов, которые необходимо приложить;
- Контактные данные типовых медицинских учреждений (частично скрыты под маской).
Кому и где подавать заявление
Заявление о потере медицинской карты подаётся в:
- Отделение по работе с документами (приёмная) вашей поликлиники;
- Региональное отделение Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС);
- Медицинскую страховую компанию, если карта была выдана частным страховщиком.
Примерные адреса (частично скрыты)
- Городская поликлиника № 3, ул. , д. , г. – телефон: +7 (* ) ‑‑*;
- Региональное отделение ФОМС, пр. , д. , г. – телефон: +7 (* ) ‑‑;
- Страховая компания «МедСтрах», г. *, ул. 5 – телефон: +7 (* ) ‑‑*.
Какие документы нужны к заявлению
Для ускорения процесса подготовьте следующие бумаги:
- Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность);
- СНИЛС;
- Квитанцию об оплате медицинского обслуживания (если имеется);
- Согласие на обработку персональных данных (обычно прилагается к заявлению).
Пошаговая инструкция по заполнению заявления
- Шапка заявления. Укажите полное название организации, её адрес и телефон.
- Дата и место составления. Формат: ««___» __________ 2026 г., г. *».
- Обращение. «Начальнику (директору) отдела по работе с документами» – в зависимости от структуры учреждения.
- Текст заявления. Приведён ниже готовый образец.
- Подпись и печать. Если заявление подаёт юридическое лицо – ставьте печать.
- Приложения. Перечислите документы, которые прилагаете к заявлению.
Образец заявления о потере медицинской карты
Заявление
«___» __________ 2026 г. г. * Начальнику (директору) ___________________________ (наименование медицинского учреждения) От: _______________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения: __.__.____ СНИЛС: _____________ Паспорт: серия ___ номер __________, выдан «___» __________ 20__ г. ______________________ Адрес регистрации: _________________________________ Телефон: +7 (* ) ‑‑* Прошу оформить замену утраченной медицинской карты (№ __________), выданной мне ___/____/____ г. Причина утраты: ______________________________ (потеря/кража/пожар и т.п.). В подтверждение заявления прилагаю: Копию паспорта; СНИЛС; Квитанцию об оплате (при наличии); Согласие на обработку персональных данных. Гарантирую, что предоставленная информация является достоверной. В случае обнаружения карты обязуюсь вернуть её в отделение поликлиники. Подпись ______________________ (Ф.И.О.) Дата ______________________
Как оформить замену карты после подачи заявления
После того как заявление принято, вам обычно предоставляют:
- Срок изготовления новой карты (от 3 до 10 рабочих дней);
- Квитанцию об уплате государственной пошлины (если такая предусмотрена региональными нормативами);
- Временный документ, подтверждающий право на получение медицинских услуг до выдачи новой карты.
Полезные советы
- Сделайте копию заявления. Оставьте её у себя в личных бумагах.
- Проверьте правильность данных. Ошибки в Ф.И.О., СНИЛС или дате рождения могут задержать процесс.
- Уведомьте страховую компанию. Если карта была выдана частным страховщиком, сообщите о её утрате, чтобы избежать мошенничества;
- Сохраните квитанцию о приёме заявления. Это подтверждение того, что ваш запрос зарегистрирован.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Нужно ли платить за замену медицинской карты?
Во многих регионах замена карты бесплатна, однако в некоторых случаях может взиматься небольшая государственная пошлина (около 200 ₽). Точную информацию уточняйте в своей поликлинике.
Сколько времени занимает изготовление новой карты?
Обычно от 3 до 10 рабочих дней. При экстренной необходимости можно попросить ускоренный порядок, но это может потребовать дополнительной оплаты.
Можно ли получить временный документ?
Да. При подаче заявления вам выдадут временный листок‑полис, который действителен до получения новой карты.
Что делать, если карта найдена после подачи заявления?
Немедленно сообщите об этом в отделение, где подавали заявление. Если карта уже заменена, её могут вернуть вам в качестве сувенирного экземпляра, а оригинал будет уничтожен.
Где скачать готовый шаблон в формате Word
Для удобства вы можете скачать готовый шаблон заявления в формате .docx по ссылке (скачивание доступно после перехода по ссылке):
- Скачать шаблон заявления о потере медицинской карты
После скачивания откройте файл в любой текстовой программе (Microsoft Word, LibreOffice Writer) и замените шаблонные данные на свои.
Помните, что своевременное оформление заявления о потере медицинской карты поможет избежать проблем с получением медицинской помощи и защитит ваши персональные данные от возможного злоупотребления.