Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Добровольное информированное согласие (ДИС) на вакцинацию — это основной юридический документ, фиксирующий волю пациента (или его законного представителя) о допуске к проведению профилактической прививки. В 2026 году актуальность правильного заполнения этого бланка остается максимально высокой, так как ошибки могут привести к отказу в вакцинации или правовым рискам для медицинской организации. В данной статье мы подробно разберем структуру документа, нормативную базу и предоставим наглядный образец заполнения с маскировкой персональных данных.

Нормативная правовая база (актуально на 2026 год)

Главным документом, регламентирующим форму и порядок заполнения, по-прежнему является Приказ Минздрава России от № 19н «Об утверждении рекомендуемого образца добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них». Несмотря на возраст приказа, он не утратил силы и применяется к вакцинации взрослых по аналогии (с учетом поправок на возраст пациента).

Также необходимо учитывать:

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 20, 22 — права пациента, информирование).
Федеральный закон № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (ст. 5, 11, добровольность, порядок проведения).
Методические рекомендации по профилактике конкретных инфекций (грипп, COVID-19, пневмококковая инфекция и др.), которые могут содержать специфические дополнения к бланку.

Структура бланка: обязательные разделы

Согласно Приказу № 19н и требованиям 157-ФЗ, бланк должен содержать следующие смысловые блоки:

Шапка документа: Наименование медицинской организации (МО), код по ОКПО/ОГРН (опционально), название формы.
Паспортные данные пациента / представителя: ФИО, дата рождения, адрес регистрации/пребывания, документ, удостоверяющий личность.
Информационная часть (ключевая): Текст, подтверждающий, что пациенту разъяснены:
- Назначение прививки (против какой инфекции).
- Сроки проведения (возраст, интервалы).
- Возможные реакции и осложнения (частые/редкие).
- Противопоказания (постоянные и временные);
- Последствия отказа от прививки (эпидемиологический риск, ограничения по труду/учебе/путешествиям).
- Право на отказ в любой момент.
Волеизъявление: Фраза «Соглашаюсь на проведение прививки…» или «Отказываюсь от проведения прививки…» с указанием наименования вакцины.
Подписи: Пациента (законного представителя) и врача, проводившего информирование.
Дата и время заполнения/подписания;

Образец заполнения бланка (Визуализация)

Ниже приведен пример заполненного бланка для гипотетического пациента. Все персональные данные (ФИО, адреса, номера документов, телефоны, ФИО врача) частично скрыты маской * в соответствии с требованиями конфиденциальности (152-ФЗ).

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение профилактической прививки (вакцинации)

Медицинская организация: ГБУЗ «Городская поликлиника № » Департамента здравоохранения г.

Подразделение: Прививочный кабинет № * / Кабинет профилактических прививок

Данные пациента:

Фамилия, Имя, Отчество:	Иванов Иван Иванович
Дата рождения:	..198 (Возраст: лет)
Пол:	Мужской
Адрес регистрации (проживания):	г. , ул. , д. , кв.
Телефон контактный:	+7 () *—
Документ, удостоверяющий личность:	Паспорт РФ серия № , выдан УФМС России по г. * ..20
СНИЛС:	*—
Полис ОМС:	*

Данные законного представителя (если пациент несовершеннолетний/недееспособный): Не заполняется (пациент дееспособный взрослый)

Информирование пациента (законного представителя):

Мне, Иванову И.И. , врачом Петровым Петром Петровичем (должность: врач-терапевт / врач прививочного кабинета) доступной формой и понятным языком разъяснено следующее:

Наименование вакцины: «Грипполь Плюс» / «Спутник В» / «Пневмо-23» / * (наименование конкретной вакцины) .
Цель прививки: Профилактика гриппа / новой коронавирусной инфекции (COVID-19) / пневмококковой инфекции .
Сроки проведения: В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок / Эпидемиологическими показаниями. Дата планируемой прививки: ..2026.
Схема введения: Один раз внутримышечно (в область дельтовидной мышцы) / подкожно. Доза: 0,5 мл.
Возможные поствакцинальные реакции (частые, проходящие самостоятельно в течение 1-3 дней): гиперемия, уплотнение, болезненность в месте укола (до 8 см); субфебрильная температура (до 37,5-38,0°С); слабость, головная боль, мышечные боли.
Редкие и тяжелые осложнения: анафилактический шок, ангионевротический отек, высоколихорадочная реакция (выше 39,0°С), судороги, невриты (частота менее 1 случая на 100 000 ─ 1 000 000 введений).
Противопоказания: Тяжелые аллергические реакции (анафилаксия) на компоненты вакцины или предыдущее введение; острые заболевания/обострение хронических (прививка откладывается до выздоровления/ремиссии); беременность (для живых вакцин) и др. (Полный список противопоказаний указан в инструкции к препарату).
Последствия отказа от прививки: Риск заражения и тяжелого течения инфекции; возможность ограничения доступа к учебным заведениям, работе (по списку профессий), отказ в въезде в отдельные страны; необходимость соблюдения карантина при контакте с больным.
Право на отказ: Мною осознано, что я имею право отказаться от проведения прививки в любой момент, в т.ч. после подписания настоящего согласия, уведомив об этом медицинского работника письменно.

Волеизъявление (необходимо выбрать одно действие, зачеркнуть ненужное):

СОГЛАШАЮСЬ на проведение мне профилактической прививки (вакцинации) вакциной «».
(ИЛИ)
ОТКАЗЫВАЮСЬ от проведения мне профилактической прививки (вакцинации) вакциной «».

Объем предоставленной информации мне понятен. На мои вопросы врач дал исчерпывающие ответы. Давление со стороны медицинских работников или третьих лиц не оказывалось. Решение принято мною добровольно.

Подписи сторон:

Подпись пациента (законного представителя):
_________________ / Иванов И.И. *
Расшифровка подписи

Подпись врача, проводившего информирование:
_________________ / Петров П.П. *
Расшифровка подписи, штамп/печать (при наличии)

Дата заполнения: ..2026 г.

Один экземпляр остается в медицинской документации (истории болезни/учетной карте), второй, выдается пациенту (законному представителю) на руки.

Ключевые нюансы заполнения в 2026 году

Электронный документооборот (ЭДО) и ЭМИАС

В большинстве регионов РФ (Москва, СПб, крупные субъекты) переход на электронное информированное согласие через ЕМИАС / ГИС «Здравоохранение» / региональные порталы (Госуслуги) стал стандартом. Пациент ставит ЭЦП (простую или усиленную) или подтверждает через СМЕВ/Госуслуги.

Бумажный бланк сохраняется как резервный вариант (сбой системы, выездная вакцинация, отказ пациента от ЭЦП).
При электронном заполнении поля ФИО, СНИЛС, Полис ОМС загружаются автоматически из профиля ЕСИА/ЕМИАС, что исключает ошибки.

Специфика для разных групп вакцин

Национальный календарь (дети/взрослые): Используется единый бланк (Приказ 19н), где перечисляются все прививки, на которые дается согласие/отказ за один визит.
COVID-19: Ранее требовался отдельный бланк с упоминанием ЭВА (эпидемиологических показаний) и статуса ЭВА. В 2026 году часто используется унифицированная форма, но в поле «Цель» обязательно указывается «Профилактика COVID-19».
Эпидемические показания (клещевой энцефалит, столбняк, бешенство и др.): В бланке обязательно указывается основание: «По эпидемическим показаниям (контакт с больным, поездка в эндемичный регион, профессиональный риск)».
Работодатель (профосмотр/профпрививки): Если прививка инициирована работодателем (ст. 11 157-ФЗ, ст. 213 ТК РФ), в бланке добавляется фраза: «Прививка проводится по инициативе работодателя ООО/АО «*»». Работодатель оплачивает вакцину и услугу.

Заполнение от имени несовершеннолетнего

Если пациенту нет 15 лет (или 16 лет для отдельных категорий по 323-ФЗ), бланк заполняет законный представитель (родитель, усыновитель, опекун, попечитель).

В графе «Данные пациента» — данные ребенка.
В графе «Данные законного представителя» — данные родителя (ФИО, паспорт, адрес, телефон).
Подпись ставит представитель. К бланку прикладывается копия свидетельства о рождении ребенка и паспорта представителя (или нотариальное доверенное лицо, если ведет не родитель).
Важно: С 15 лет (для отдельных заболеваний — с 16 лет) подросток подписывает сам, но представитель также может подписать как подтверждающее лицо;

Типичные ошибки при заполнении (Чек-лист для проверки)

Отсутствие наименования вакцины в волеизъявлении (фразу «на прививку» недостаточно — нужно «на прививку вакциной «Название»»).
Зачеркивания и исправления без подписи и даты (в медицинской документации недопустимы; лучше перезаполнить бланк).
Незаполненное поле «Дата/Время» — критично для доказательства того, что информирование было до манипуляции.
Подпись врача без штампа/печати (если предусмотрено локальным актом МО) и расшифровки.
Отсутствие отметки об отказе (если пациент отказался) — врач обязан зафиксировать отказ в том же бланке (выбрать пункт «ОТКАЗЫВАЮСЬ»), поставить свою подпись и предложить пациенту подписаться. Если пациент отказывается подписывать отказ — составляется Акт об отказе от подписания в присутствии 2-х свидетелей.
Использование устаревшей формы без пункта о праве отказа в любой момент или без перечня осложнений.

Хранение и сроки

Срок хранения: В медицинской организации — в составе истории болезни / амбулатурной карты (ф. 025/у) — в течение срока хранения карты (обычно 25 лет после последней записи, для детей — до 25 лет после достижения 18 лет).
Учет: Данные о согласии/отказе заносятся в Журнал учета профилактических прививок (ф; 063/у) и в АИС МО.
Выдача пациенту: Второй экземпляр (или распечатка из ЭМИАС с QR-кодом/ЭЦП) выдается пациенту на руки сразу после подписания.

Где скачать актуальный бланк (Word/PDF)

Официальный бланк (Приложение к Приказу № 19н) можно скачать на официальных порталах:

Сайт Министерства здравоохранения РФ (раздел «Нормативная база» -> «Приказы»).
Справочно-правовые системы: КонсультантПлюс, Гарант (поиск по номеру приказа 19н или фразе «образец добровольного информированного согласия»).
Сайты региональных министерств здравоохранения (часто публикуют адаптированные формы с логотипом региона).
Портал Ф.Док (F.Doc) или аналогичные сервисы ЭДО — там есть шаблоны для электронного подписания.

Рекомендация: Не качайте бланки с сомнительных сайтов «образцы-документов.ру». Используйте только первоисточники (Минздрав, Консультант, Гарант, официальный сайт вашей поликлиники).

Резюме

Правильно заполненное добровольное информированное согласие — это гарантия прав пациента и правовая защита врача/МО. В 2026 году приоритет отдается электронным формам через ЕМИАС/Госуслуги, однако бумажный бланк по Приказу № 19н остается универсальным стандартом. Главное правило: информирование должно быть реальным, а не формальным — пациент должен услышать о рисках, противопоказаниях и последствиях отказа, после чего осознанно поставить подпись (или ЭЦП). Все персональные данные в документе подлежат защите в соответствии с 152-ФЗ.

Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. Для решения конкретных спорных ситуаций обращайтесь к юристам, специализирующимся на медицинском праве.