Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — один из самых доступных и информативных методов диагностики. Результатом работы врача-ультразвукового диагностика является официальный документ — протокол УЗИ (часто называемый пациентами «справкой» или «заключением»). Грамотное оформление этого документа критически важно для установления правильного клинического диагноза лечащим врачом. В данной статье подробно разберем структуру протокола, правила заполнения его разделов и ключевые отличия инструментального заключения от клинического диагноза.

Правовой статус и назначение протокола УЗИ

Протокол ультразвукового исследования, это первичная медицинская документация, фиксирующая результаты обследования. Согласно нормативным актам РФ (Приказ Минздрава РФ от № 869н и др.), данный документ:

Является частью медицинской карты пациента (истории болезни).
Обеспечивает передачу медицинской информации между врачами разных специальностей.
Служит основанием для постановки клинического диагноза лечащим врачом.
Имеет medico-legal значение (может использоваться в суде, при экспертизе качества медпомощи).

Важно: Врач функциональной диагностики (УЗИ) не ставит клинический диагноз. Он формулирует инструментальный (синдромальный) вывод, описание выявленных изменений по данным УЗИ. Клинический диагноз устанавливает лечащий врач (терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог и т.д.) на основании совокупности анамнеза, жалоб, осмотра, лабораторных и инструментальных данных.

Структура протокола УЗИ: две обязательные части

Стандартный протокол состоит из паспортной части (идентификационные данные) и основной части (результаты исследования).

Паспортная часть (Шапка документа)

Содержит сведения для идентификации пациента, учреждения и исследования. Обязательные поля:

Сведения о медицинской организации: Полное наименование (ЛПУ), адрес (, , д. , кв. ), телефон (—*-), лицензия № * от .
Данные пациента: Фамилия, Имя, Отчество (* * ), пол, дата рождения (..), возраст (полных лет), адрес проживания (, г. , ул. , д. , кв. ), полис ОМС (серия * № ).
Данные исследования: Дата проведения (.*.), время, номер протокола/истории болезни, направление (кто направил: ФИО врача * , специальность, номер направления).
Технические параметры: Марка и модель аппарата УЗИ (например, , модель *), тип и частота используемого датчика (например, конвексный 3.5–5 МГц, линейный 7.5–12 МГц), режим исследования (B-режим, цветной допплер — CDI, спектральный допплер — PW/ CW, эластография).

Это смысловое ядро документа. Оно делится на два логических блока:

А) Описание (Description)

Детальная фиксация эхографической картины. Врач описывает все исследуемые органы/зоны, указывая норму или патологию. Описание должно быть объективным, измерительным и терминологически точным.

Что включает описание (на примере органов брюшной полости):

Топография: Положение органа (типичное/атипичное, смещение).
Форма и контуры: Четкие/нечеткие, гладкие/бугристые/лоскутообразные.
Размеры: В трех измерениях (длина, ширина, толщина/диаметр) в мм/см. Обязательно сравнение с референсными значениями (нормой) для возраста/пола.
Структура и эхогенность: Однородная/неоднородная, изоэхогенная/гипоэхогенная/гиперехогенная/анэхогенная (жидкость) относительно соседних органов/тканей.
Наличие образований: Узлы, кисты, камни, полипы, опухоли. Для каждого: локализация, размеры, форма, контуры, структура, сосудистый рисунок (по ЦДК/СДК).
Сосудистый рисунок (ЦДК/СДК): Характер кровотока (ламинарный/турбулентный), скоростные показатели (PSV, EDV, RI, PI), наличие патологических сообщений (АВМ, фистулы).
Окружающие ткани/лимфоузлы: Состояние месентерика, наличие свободной жидкости, увеличенные лимфоузлы (размеры, форма, структура гилуса).

Краткое (2–4 предложения) синтезирующее резюме. Содержит только главные выводы, имеющие клиническое значение.

Правила написания заключения:

Формулируется на языке инструментальной диагностики (синдромы, признаки).
Запрещено писать нозологические клинические диагнозы (МКБ-10).
Используются стандартные фразы: «Признаки…», «Изменения в виде…», «Не исключено…», «Рекомендуется доп. обследование…».

Пример правильного и неправильного заключения (Печень):

✅ ПРАВИЛЬНО (Инструментальный вывод): «Печень увеличена в размерах (гепатомегалия), контуры округлены. Паренхима диффузно изменена: повышена эхогенность, структура грубовата, сосудистый рисунок ослаблен. Желчный пузырь не изменен. Признаки диффузного паренхиматозного гепатоза (стеатоза) средней степени».

❌ НЕПРАВИЛЬНО (Клинический диагноз — прерогатива лечащего врача): «Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП), стадия фиброза F2. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

Специфика протоколов для разных органов (Стандарты описания)

Для унификации используются международные классификации и протоколы (ESR, EACVI, ACR, TI-RADS, BI-RADS и др.).

Щитовидная железа (TI-RADS)

Протокол обязан содержать:

Локализацию (эктопия, дистопия), форму долей и перешейка.
Размеры долей (Д×Ш×Т) и толщину перешейка (норма до 4–8 мм в завис. от пола/возраста).
Структуру (однородная/неоднородная), эхогенность (норма/повышенная/пониженная).
Узловые образования: Обязательная оценка по TI-RADS (EU-TIRADS / ACR TI-RADS / K-TIRADS):
- Состав (сплошной/кистозный/смешанный).
- Эхогенность (маркированно гипоэхогенная/гипоэхогенная/изо/гипер).
- Форму (высокая/широковатая).
- Контуры (гладкие/микролобуляризация/нечеткие/экстратиреоидное распространение).
- Эхогенные включения (нет/макро/микрокальцинаты/кометоподобные).
Состояние регионарных лимфоузлов (центрального, латерального отделов шеи) по шкале (например, по EU-TIRADS для ЛУ или описательно).

Молочные железы (BI-RADS)

Тип строения МЖ (A, жировой, B — фиброгландulyarный разбросанный, C — гетерогенно плотный, D — крайне плотный).
Описание образований по категориям BI-RADS (0–6) с указанием локализации (часовой сектор, глубина, квадрант), размеров, формы, ориентации, контуров, эхогенности, задней акустической тени/усиления, сосудистого рисунка.
Статус подмышечных лимфоузлов (кортикальный слой, гилус, форма).

Эхокардиография (EchoCG) — по стандартам EACVI/ESC

Сложнейший протоколированный документ. Включает таблицы с измерениями и расчетными индексами.

Структура	Ключевые параметры (M-mode / 2D)	Допплер / Тканевая допплерография (TDI)
Левый желудочек (ЛЖ)	КДР (LVIDd), КСР (LVIDs), ТМЖ (IVSd), ТЗЛЖ (LVPWd), Относительная толщина стенки (RWT), Масса миокарда (LV Mass), Индекс массы (LVMI), ФВ (EF% по Симпсону/Тейххольцу), Глобальная продольная деформация (GLS)	Трансмитральный поток (E, A, E/A, DT, IVRT), Тканевая допплерография (e’, a’, E/e’ септал/латерал), LAVI (индекс объема ПП)
Правый желудочек (ПЖ)	Базальный диаметр (RV basal), Средний диаметр (RV mid), Длина (RV long), Площадь (RVA), TAPSE, FAC, S’ трикуспидального клапана	Поток через ТК (E, A, E/A), IVC (диаметр, коллапсабельность)
Предсердия	Объемы (LA Vol, RA Vol) по бипланарному методу Симпсона, Индексы (LAVI, RAVI)	Венозный пульс (ПП), Поток через ЛВ (PV flow)
Клапаны	Морфология створок (толщина, подвижность, кальцинаты), Площадь отверстия (планеметрия/PISA), Регургитация (vena contracta, ширина струи, PHT)	Скоростные режимы через клапаны (Vmax, PGmax, PGmean, VTI) для оценки стенозов
Аорта / Легочная артерия	Диаметры аорты (клапан, синусы Вальсальвы, ВА, АА, изгиб, нисходящий участок)	Поток в АА (Vmax, PG), Поток в ЛА (AT, RVOT VTI)
Перикард	Толщина, наличие выпота (локализация, объем по шкале)	Резпираторные вариации потоков (тампонада)

Примечание: Все измеренные значения сравниваются с нормами (референсными интервалами), индексируются к площади поверхности тела (BSA). В заключении указываются: тип геометрии ЛЖ (норма/концентрическая/эксцентрическая гипертрофия/ремоделирование), систолическая функция (EF, GLS), диастолическая функция (градус I–III/IV), клапанная патология (степень стеноза/регургитации), давление в МК (sPAP).

Образец заполнения протокола (Визуализация структуры)

================================================================================
 ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
================================================================================

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ООО «*» (Лиц. №  от )
АДРЕС: *, г. , ул. , д. *
ТЕЛЕФОН: --*-

--------------------------------------------------------------------------------ПАЦИЕНТ: ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ (ФИО ЗАМЕНЕНО НА  * *)
ПОЛ: М ДАТА РОЖДЕНИЯ: .. (ВОЗРАСТ:  г.)
ПОЛИС ОМС:  № 
АДРЕС: *, г. , ул. , д. , кв. 
НАПРАВИЛ: ВРАЧ-ТЕРАПЕВТ ПЕТРОВ П.П. (ФИО ЗАМЕНЕНО НА * * )
НАПРАВЛЕНИЕ №  ОТ ..
ЖАЛОБЫ: Боли в правом подреберье, тяжести после еды.
АНАМНЕЗ: Наблюдается по НЖБП. Прием Урсосан.
--------------------------------------------------------------------------------
ИССЛЕДОВАНИЕ: УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМА
АППАРАТ:  (Модель ) ДАТЧИК: Конвексный  МГц / Линейный * МГц
РЕЖИМЫ: B-режим, ЦДК, СДК, Эластография (Shear Wave)
--------------------------------------------------------------------------------

ОПИСАНИЕ:

ПЕЧЕНЬ:
Топография типичная. Контуры округлые, четкие. Край острейший.
Размеры: Правая доля по МЖЛ — * мм (норма до 120-130), Левая доля — * мм (норма до 70).
Паренхима: Эхогенность ПОВЫШЕНА (гиперехогенная по отношению к почке/селезенке),
структура грубоватая, неоднородная («мраморная»). Сосудистый рисунок ослаблен,
внутрипеченочные вены плохо визуализируются. Признаки портальной гипертензии нет.
Эластография (SWE): Средняя жесткость в правой доле * кПа (соотв. F0-F1 по METAVIR);
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:
Расположен типично. Стенка не утолщена (* мм, норма до 3-4 мм), гладкая.
Светка свободна, анэхогенная. Камней/полипов/слоев не визуализируется.

Желчный проток не расширен (диаметр * мм). Общий желчный проток до * мм.

СЕЛЕЗЕНКА:
Типичная локализация. Форма полулунная. Контуры четкие.
Размеры: Длина * мм (норма до 110-120), Ширина * мм, Толщина * мм.
Паренхима однородная, изоэхогенная. Лиенная вена не расширена (* мм).

ПОЧКИ:
Правая почка: Длина * мм, Ширина * мм, Толщина паренхимы  мм.
Левая почка: Длина  мм, Ширина * мм, Толщина паренхимы  мм.
Контуры четкие. Паренхима сохранена, кортико-медуллярная дифференциация сохранена.
Лоскотки/кисты/камни/гидронефроз: НЕТ. Мочеточники не визуализируются.

ПОДВЗДОШНАЯ ЗОНА / РЕТРОПЕРИТОНЕУМ:
Аорта брюшная: Диаметр  мм, стенка без изменений, атероматоз нет.
ВПВ: Диаметр * мм.
Лимфоузлы: Увеличенных не визуализируются.
Свободная жидкость в брюшной полости: НЕТ.

--------------------------------------------------------------------------------
Признаки диффузного паренхиматозного гепатоза (стеатоза) средней степени
 (гепатомегалия, диффузное повышение эхогенности паренхимы, грубость структуры).
 По данным эластографии (SWE): отсутствие значимого фиброза (F0-F1).
Желчный пузырь без патологических изменений. Признаки холецистита/холелитиаза нет.
Селезенка, почки, надпочечники, брюшная аорта, ВПВ — без особенностей.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
ВРАЧ-УЛЬТРАЗВУКОВЫЙ ДИАГНОСТ:  * * (Подпись / ЭЦП)
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: Врач УЗИ / Функциональная диагностика
ДАТА ПОДПИСАНИЯ: ..
================================================================================

Типичные ошибки при составлении протокола (Чек-лист для врача)

Отсутствие измерений: Фразы «печень увеличена», «почка нормального размера» без цифр в мм — грубое нарушение стандарта.
Использование клинических диагнозов (МКБ-10) во заключении: «Хронический панкреатит», «Камни в ЖП», «Рак щитовидной железы». Правильно: «Признаки хронического панкреатита (атрофия, кальцинаты)», «Эхонегативные включения в свете ЖП (камни?)», «Узел ТР5 по TI-RADS, требует ФАБ».
Игнорирование допплерографии: При наличии образований/патологии сосудов обязательна оценка кровотока (ЦДК/СДК).
Отсутствие рекомендаций: Если есть неопределенность (BI-RADS 0, 3, 4; TI-RADS 3, 4), обязательно писать: «Рекомендуется МРТ/КТ/ФАБ/контроль через 6 мес.».
Незаполненная паспортная часть: Нет даты, ФИО врача, параметров аппарата — документ теряет юридическую силу.

Электронный протокол и ЭЦП

В современных условиях (ЕМИАС, МИС клиник, ЕГИСЗ) протокол формируется в электронном виде.

Подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) врача-ультразвукового диагностика.
Имеет равную юридическую силу с бумажным оригиналом.
Пациент получает доступ через портал «Госуслуги», личный кабинет клиники или распечатку с QR-кодом для верификации.
Хранится в ЕМК (единой медицинской карте) бессрочно (срок хранения меддокументации).

Резюме

Качественный протокол УЗИ — это не просто формальность, а ключевой коммуникационный инструмент между диагностом и лечащим врачом. Он должен быть:

Измерительным (Цифры в мм, индексы, скорости).
Терминологически точным (Использование TI-RADS, BI-RADS, стандартов EACVI).
Юридически безупречным (Разделение инструментального вывода и клинического диагноза, наличие ЭЦП/подписи, штампа).

Пациентам важно понимать: «Справка УЗИ» на руки выдается для информации и передачи лечащему врачу. Оригинал (или его электронный аналог) остается в медицинской организации. При получении результата обратите внимание на наличие подписи врача, печати (при бумажном виде), даты и полного наименования клиники.

Данная статья носит информационный характер и составлена на основе общедоступных методических рекомендаций (Приказы Минздрава РФ, стандарты ESR/EACVI/ACR/EFSUMB) и предоставленного источника (ТИАРА-МЕДКИАЛ, дата источника ). Для решения конкретных клинических вопросов обратитесь к врачу.