Шаблон справки о вакцинации

Ищете шаблон справки о вакцинации? У нас есть актуальный образец для скачивания — заполните за пару минут и используйте без лишних хлопот!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Документальное подтверждение проведения профилактических прививок является обязательным требованием для трудоустройства‚ обучения‚ выезда за границу и допуска к работе в определенных сферах. На 09 марта 2026 года актуальным остается несколько ключевых форм бланков‚ утвержденных приказами Минздрава РФ и ФМБА. В данной статье подробно разбираем основные шаблоны‚ правила заполнения и нюансы оформления справок о вакцинации.

Основные виды документов‚ подтверждающих вакцинацию

В российской практике существует три ключевых документа‚ которые могут выступать в роли «справки о вакцинации» в зависимости от цели предоставления:

  • Форма № 063/у (Карта профилактических прививок) — основной внутриведомственный учетный документ‚ хранится в медицинской организации.
  • Медицинский сертификат о профилактических прививках (Международный сертификат прививок), выдается на руки пациенту для выезда за границу или личного хранения.
  • Справка по форме Приказа Минздрава РФ от № 1053н — специальная форма для подтверждения вакцинации от COVID-19 или наличия медицинских противопоказаний.

Карта профилактических прививок (Форма № 063/у)

Назначение и правовая база

Данная форма является первичным учетным документом. Согласно информации из справочно-правовых систем (КонсультантПлюс‚ ГОСТ)‚ именно на основании данных формы № 063/у формируется отчетность по форме № 5 «Сведения о профилактических прививках». Иметь заполненную 63-ю форму критически важно для:

  • Подтверждения факта проведенных прививок;
  • Контроля за сроками ревакцинации;
  • Предотвращения распространения инфекционных заболеваний.

Структура и заполнение

Бланк содержит разделы для ввода данных о пациенте‚ наименовании препарата‚ серии‚ дозировке‚ дате введения и подписи медработника.

Важно: Карта заполняется медицинским работником от руки (печатными буквами) или в электронном виде (ЭМИАС/РМИС). Пациенту на руки данный бланк не выдается, он хранится в истории болезни или журнале учета (форма № 064/у).

Справка о вакцинации от COVID-19 (Приказ Минздрава № 1053н)

Приложение № 1 к Приказу № 1053н

Это наиболее востребованный шаблон за последние годы. Приложение № 1 «Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации» используется для:

  • Представления работодателю (для отчетов о вакцинации персонала);
  • Посещения мероприятий/объектов с QR-кодовым доступом (актуально для архивных периодов);
  • Оформления медотводов.

Ключевые поля бланка (Образец заполнения)

  1. ФИО пациента: (полностью);
  2. Дата рождения: ..*.
  3. Номер полиса ОМС: (маскируется).
  4. Сведения о вакцинации:
    • Наименование препарата (например: «Гам-КОВИД-Вак»‚ «ЭпиВакКорона»‚ «КовиВак»‚ «Спутник Лайт» и др.);
    • Серия и номер флакона/шприца;
    • Дата введения компонента (1-я‚ 2-я доза‚ ревакцинация);
    • Подпись и печать врача/фельдшера.
  5. Сведения о медицинском противопоказании (при наличии): диагноз (по МКБ-10)‚ срок действия отвода (временный/постоянный)‚ основание (решение ВК).

Справка о медотводе выдается отдельным документом (или в составе данной формы)‚ в котором обязательно указывается срок‚ в течение которого вакцинация лицу не предписана.

Международный сертификат прививок (МСП) — «Желтая карточка»

Для выезда в страны‚ требующие подтверждение прививок (например‚ лихорадка Желтой горлицы‚ полиомиелит‚ COVID-19 по стандарту WHO)‚ используется Международный сертификат прививок или профилактики (МСП)‚ утвержденный МВС РФ и соответствующий Международному санитарному регламенту (МСР-2005).

Особенности заполнения МСП в 2026 году

  • Заполняется на английском или французском языке (дублированием на русском).
  • Пишутся печатными буквами.
  • Обязательны: ФИО (латиницей)‚ дата рождения‚ пол‚ национальность‚ подпись владельца.
  • В раздел «Вакцинация или профилактика» вносятся: заболевание‚ дата‚ препарат/производитель‚ серия‚ доза‚ подпись и печать уполномоченного лица (врача) и официальная печать учреждения.
  • Для COVID-19: указывается вакцина‚ включенная в список ВОЗ (EUL)‚ либо российская вакцина с указанием QR-кода на сертификат Минздрава (если принимающая страна признает российские сертификаты).

Информированное добровольное согласие (ИДС) на вакцинацию

Хотя это не «справка о сделанной прививке»‚ без заполненного ИДС вакцинация не может быть проведена легально. Актуальные бланки:

  • Приложение № 5 к Приказу ФМБА России от № 88 — для вакцинации в организациях ФМБА‚ МСЧ‚ институтах.
  • Бланк ИДС по приказу Минздрава РФ — для поликлиник и стационаров Минздрава (включает раздел для отказника).
  • ИДС на вакцинацию детей — заполняется законным представителем (родителем/опекуном).

В бланке обязательны: ФИО пациента/представителя ‚ паспортные данные ‚ адрес ‚ телефон ‚ наименование препарата‚ ознакомление с инструкцией‚ подпись пациента и врача‚ дата.

Порядок заполнения отчетности работодателя (Форма № 5)

Согласно данным за 2021–2026 гг.‚ все компании и ИП-работодатели‚ на которых распространяется обязательная вакцинация работников (по указум регионов или الفيدرальным законам)‚ должны сдавать отчет по форме № 5 «Сведения о профилактических прививках»;

Сроки и порядок

  • Срок сдачи: ежеквартально или в установленные региональные нормативные акты сроки (часто с 1 по 15 июля за прошедший период / полугодие).
  • Основание для заполнения: данные первичного учета — Карта прививок (ф. 063/у) и Журнал учета (ф. 064/у).
  • Способ сдачи: через личный кабинет работодателя на портале Госуслуг / ФСС / Роспотребнадзора (в зависимости от региона).

Образец заполнения отчета (пример для Москвы/МО)

В отчете указываются: название организации‚ ИНН/КПП‚ среднесписочная численность‚ количество подлежащих вакцинации‚ количество привитых‚ количество отводов‚ количество отказников. Бланк подписывается руководителем организации и заверяется печатью (при наличии).

Бланки для заполнения ПЕРЕД прививкой (Чек-лист пациента)

Для ускорения процесса в поликлинике (например‚ по образцу Минздрава Хабаровского края и других регионов) рекомендуется скачать‚ распечатать и заполнить заранее:

  1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию).
  2. Опросник (анкета) перед вакцинацией (жалобы‚ хронические заболевания‚ аллергии‚ перенесенные инфекции за последний месяц).
  3. Согласие на обработку персональных данных (если требуется отдельно).

Важные медицинские критерии допуска (из рекомендаций):

  • Человек должен быть здоров (нет симптомов ОРВИ/ОРЗ на момент прививки).
  • Хронические болезни — только в стадии ремиссии (не в стадии обострения).
  • После перенесенной простуды или вирусной болезни должно пройти не меньше месяца.
  • Приоритетные группы: врачи‚ учителя‚ социальные работники‚ работники сферы услуг‚ пожилые люди‚ хронические больные.

Электронные аналоги и Госуслуги

На 2026 год основным документом‚ заменяющим бумажную справку для внутренних нужд (работа‚ учеба‚ транспорт)‚ является Электронный сертификат COVID-19 в приложении «Госуслуги» / «Госуслуги.Стопкоронавирус»;

  • Формируется автоматически после введения данных врачом в ЕМИАС/РМИС.
  • Содержит QR-код‚ проверяемый через приложение «Госуслуги.Проверить».
  • Действует бессрочно (для базовой вакцинации) или 12 месяцев (для ревакцинации) — в зависимости от актуальных рекомендаций Минздрава.

Для выезда за границу часто требуется Сертификат в английском языке (выпускается в ЛК Госуслуг -> «Сертификаты COVID-19» -> «Получить сертификат на английском»).

Частые ошибки при заполнении бланков

Ошибка Последствия Как избежать
Исправления‚ помарки‚ стирания в бланке 063/у или 1053н Документ считается недействительным‚ требуется перезаполнение Заполнять только ручкой синего/черного цвета‚ без ошибок. При ошибке — новый бланк.
Отсутствие печати учреждения или подписи врача на справке 1053н Справка не принимается работодателем/Роспотребнадзором Проверять наличие угловой печати ЛПУ и личной печати/подписи врача.
Несовпадение серии/номера вакцины в карте (063/у) и справке (1053н) Проблемы при проверке отчетности‚ подозрение на подделку Врач должен переписывать данные строго с флакона/шприца в оба документа одновременно.
Заполнение МСП на русском языке без дублирования на англ./франц. Непринятие на границе / в консульстве Строго следовать МСР-2005: латиница для международных полей.

Где скачать актуальные бланки (шаблоны) на 2026 год

Официальные бланки в формате .docx (Word)‚ .rtf или .pdf можно найти в открытых источниках и справочно-правовых системах:

  • Официальный сайт Минздрава РФ (раздел «Нормативные акты» -> Приказ № 1053н‚ Приказ № 157н и др.).
  • КонсультантПлюс / Гарант (раздел «Формы»‚ «Акты‚ образцы‚ формы‚ договоры» -> «Сертификат прививок бланк 2026-2025-2024 год»).
  • Сайты региональных министерств здравоохранения (например‚ Минздрав Хабаровского края — раздел «БЛАНКИ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЕРЕД ВАКЦИНАЦИЕЙ»).
  • Портал Госуслуг (раздел «Медицина» -> «Вакцинация» -> «Бланки согласий»).

Примечание: Прямые ссылки на файлы не предоставляются в связи с частой сменой URL. Используйте поиск по номеру приказа (1053н‚ 88 ФМБА‚ 063/у) на указанных ресурсах.

Резюме: какой документ нужен в вашей ситуации

Ситуация Необходимый документ Кто выдает
Трудоустройство (общая медкнижка/форма 086/у) Отметки в Медкнижке (ф. 086/у) + Карта прививок (ф. 063/у) в поликлинике Врач поликлиники / ЦСМ
Допуск к работе при обязательной вакцинации (COVID-19) Справка по Приказу № 1053н (Приложение 1) ИЛИ QR-код в Госуслугах Врач поликлиники / Мобильная бригада
Медицинский отвод от вакцинации Справка о медотводе (форма свободная / по Приказу 1053н) + Решение ВК Врач-терапевт / Врачебная комиссия (ВК)
Выезд за границу (страны‚ требующие прививки) Международный сертификат прививок (МСП) + Сертификат COVID-19 на англ. (Госуслуги) Пункт санитарно-карантинного контроля / Поликлиника с лицензией на МСП
Обучение в школе/ВУЗе (детский сад) Карта прививок (ф. 063/у), выписка / Копия + Медкарта ф. 026/у Детский поликлиника
Отчетность работодателя в Роспотребнадзор/ФСС Отчет по форме № 5 (на основании ф. 063/у) Кадровик/Бухгалтер организации (подпись руководителя)

На 2026 год система документирования вакцинации в России представляет собой гибрид бумажных бланков (форма № 063/у‚ Приказ № 1053н‚ МСП) и электронных сервисов (Госуслуги‚ ЕМИАС). Ключевым моментом остается бесперебойность первичного учета (журналы‚ карты прививок)‚ от которой зависит корректность всей последующей отчетности и валидности выдаваемых пациентам справок.

Рекомендуется всегда уточнять актуальность бланка на официальном сайте Минздрава РФ или в используемой справочно-правовой системе (КонсультантПлюс‚ Гарант) перед печатью и заполнением‚ так как формы периодически обновляются (последние значимые изменения — Приказ Минздрава от № 1053н и последующие уточняющие письма).


Статья подготовлена на основе открытых нормативных актов‚ данных справочно-правовых систем (КонсультантПлюс) и рекомендаций региональных министерств здравоохранения. Актуальность информации подтверждена на . Персональные данные в примерах замаскированы (*).