Дата актуальности: . Статья подготовлена на основе текста Закона РК от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» с учетом изменений и дополнений‚ вступивших в силу на указанную дату.

Общие сведения и правовая основа

Основным нормативным правовым актом‚ регулирующим отношения в сфере обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Республике Казахстан‚ является Закон Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании».

Данный Закон был принят Мажилисом Парламента Республики Казахстан 28 октября 2015 года‚ одобрен Сенатом Парламента 4 ноября 2015 года и подписан Президентом Республики Казахстан Н. Назарбаевым 16 ноября 2015 года. Официально опубликован в газетах «Егемен Қазақстан» и «Казахстанская правда» 18 ноября 2015 года.

Цель Закона: регулирование общественных отношений‚ возникающих в системе ОСМС‚ в целях реализации конституционного права граждан на охрану здоровья‚ обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения и повышения доступности и качества медицинской помощи.

Ключевые принципы системы ОСМС (Ст. 3)

Деятельность всех субъектов системы ОСМС строится на следующих принципах:

• Обязательность участия в системе для определенных категорий лиц;
• Солидарность и взаимная ответственность государства‚ работодателей и участников;
• Самодостаточность Фонда медицинского страхования;
• Дифференциация условий и размеров пособий и других выплат;
• Гласность в деятельности государственных органов социального страхования;
• Равенство прав участников независимо от формы собственности работодателя.

Субъекты и участники системы (Ст. 1‚ 24‚ 25)

Участники системы (застрахованные лица)

К участникам системы ОСМС относятся физические лица‚ за которых уплачиваются социальные отчисления (взносы) и которые имеют право на получение социальных выплат (медицинской помощи) при наступлении случаев социального риска (заболевание‚ травма‚ беременность и т.д.).

Согласно ст. 24 Закона‚ участниками являются:

1. Граждане Республики Казахстан‚ работающие по трудовым договорам или иным формам найма‚ получающие оплату за труд от юридических и физических лиц (независимо от форм собственности);
2. Самозанятые лица (ИП‚ адвокаты‚ нотариусы‚ частные судебные исполнители и др.);
3. Лица‚ самостоятельно уплачивающие взносы (независимо от трудовой деятельности);
4. Определенные категории лиц‚ за которых взносы платит государство (неработающие дети‚ пенсионеры‚ студенты‚ лица‚ ухаживающие за инвалидами/детьми до 3 лет‚ безработные и др.).

Иностранцы и лица без гражданства (Ст. 2)

Иностранцы и лица без гражданства‚ постоянно проживающие на территории Республики Казахстан‚ а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами РК‚ если иное не предусмотрено Законом или международными договорами.

Плательщики взносов

• Работодатели — за наемных работников;
• Самозанятые лица — за себя;
• Государство — за социально уязвимые категории населения (за счет бюджетных средств);
• Сами участники — в случаях‚ предусмотренных Законом (например‚ добровольное страхование).

Финансирование: порядок и сроки уплаты взносов

Источником формирования фондов ОСМС являются социальные отчисления (взносы). Размеры ставок устанавливаются Кодексом РК «О налогах и других обязательных платежах в бюджет» (Налоговый кодекс).

Сроки уплаты (Ст. 91 и др.)

• Работодатели и самозанятые: ежемесячно в течение первых десяти рабочих дней месяца‚ следующего за отчетным.
• Государство (за льготные категории): ежемесячно в течение первых пяти рабочих дней текущего месяца (в порядке‚ определяемом бюджетным законодательством).
• Особый порядок (п. 2-1 ст. 91): По истечении пяти лет со дня введения системы (с 2025 года) при наличии задолженности по отчислениям орган государственных доходов приостанавливает список участников системы до погашения долга.

Государственное регулирование и управление (Ст. 9–12)

Система ОСМС управляется на трех уровнях:

Пакеты медицинской помощи

В системе ОСМС действует два основных пакета услуг:

1. ГОБМП (Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи): Финансируется из республиканского и местных бюджетов. Оказывается всем гражданам РК независимо от статуса в ОСМС (скорая помощь‚ неотложная помощь‚ отдельные виды ВМП‚ санитарно-эпидемиологический контроль).
2. Пакет ОСМС: Финансируется за счет Фонда социального медицинского страхования. Оказывается только участникам системы (лицам‚ имеющим статус «застрахован» на дату обращения). Включает: амбулаторно-поликлиническую помощь‚ стационарную помощь (плановая и неотложная)‚ диагностику‚ высокотехнологичную помощь‚ реабилитацию‚ лекарственное обеспечение по рецептам и др.

Важно: Наличие статуса «застрахован» проверяется автоматически через информационную систему Фонда (АИС «СМС») по ИИН пациента.

Поставщики медицинской помощи

Медицинские организации (государственные и частные) могут участвовать в системе ОСМС после заключения контракта с Фондом. Ключевые требования:

• Наличие лицензии на соответствующую деятельность;
• Соответствие стандартам качества и безопасности;
• Наличие аккредитации (для определенных видов помощи);
• Подключение к информационным системам Фонда (электронные рецепты‚ счета‚ истории болезни).

Права и обязанности участников

Права участников (застрахованных лиц):

• Получение медицинской помощи в объеме пакета ОСМС бесплатно у любого поставщика‚ имеющего контракт с Фондом (принцип свободного выбора врача/организации в рамках сети);
• Получение информации о своем статусе застрахованного‚ начисленных взносах‚ объеме доступной помощи;
• Обжалование действий (бездействия) Фонда или поставщиков медицинской помощи в уполномоченный орган или суд.

Обязанности участников:

• Своевременная уплата взносов (для плательщиков);
• Предоставление достоверных сведений для определения статуса участника;
• Соблюдение внутреннего распорядка медицинских организаций.

Особенности реализации на 2026 год (Актуальные изменения)

За период с 2015 по 2026 год Закон претерпел значительные изменения. Ключевые этапы и текущее состояние:

• 2017–2019 гг.: Накопление средств на счетах Фонда‚ пилотные проекты.
• С 1 января 2020 г.: Полноценный запуск выплат по пакету ОСМС.
• 2022–2023 гг.: Расширение пакета услуг (включение дорогостоящих нозологий‚ онкозаболеваний‚ орфозных заболеваний)‚ повышение тарифов для поставщиков.
• 2026 г.: Активное развитие цифровизации (телемедицина в ОСМС‚ электронный рецепт‚ проактивное информирование граждан через eGov Mobile)‚ переход на тарификацию по клинико-статистическим группам (КСГ/DRG) для стационарной помощи.

Ответственность за нарушение законодательства об ОСМС

Нарушение требований Закона влечет ответственность‚ установленную законами РК:

• Административная: за неуплату или неполную уплату взносов‚ несвоевременное представление отчетности‚ нарушение правил контрактации (КоАП РК);
• Гражданско-правовая: взыскание неустойки‚ пени за просрочку взносов;
• Уголовная: за умышленное уклонение от уплаты взносов в крупных размерах (УК РК).

Практическое значение для граждан и бизнеса

Для граждан:

Система ОСМС гарантирует доступ к широкому спектру плановой и высокотехнологичной медицинской помощи‚ которой нет в ГОБМП. Ключевой условием — поддержание статуса «Застрахован» (зеленая иконка в приложении eGov Mobile или на портале gov.kz / fms.kz).

Для работодателей и ИП:

Обязательство по расчету и удержанию/уплате взносов является неотъемлевой частью кадровик-бухгалтерского учета. Ошибки в расчете объектов обложения или сроков перечисления ведут к начислению пени и штрафов‚ а с 2025 года — к потере сотрудниками доступа к плановой помощи.

Где найти официальный текст и помощь

• Официальный текст Закона (актуальная редакция): Информационно-правовая система «Адану» (adilet.zan.kz)‚ поиск по номеру: 405-V ЗРК.
• Сайт Фонда социального медицинского страхования: fms.kz (личный кабинет участника‚ реестр поставщиков‚ тарифы‚ частые вопросы).
• Контакт-центр Фонда: 1414 (бесплатно по РК‚ ежедневно с 09:00 до 21:00 по времени Астаны).
• Портал государственных услуг: egov.kz (проверка статуса застрахованного‚ история взносов).

Данная статья носит информационный характер и не является правовым консультированием. Для решения конкретных спорных вопросов рекомендуется обратиться к юристу по социальному праву или в Контакт-центр ФСМС по телефону 1414.