Причина отказа от прививки образец

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Вопрос оформления отказа от профилактических прививок остается актуальным для многих граждан РФ. Законодательство гарантирует право на добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него, однако процедура заполнения документов имеет свои нюансы. В данной статье подробно разберем, как правильно написать заявление, какие основания указывать (и нужно ли это делать), и предоставим актуальные образцы на .

Правовая база: на что ссылаться при отказе

Согласно ст. 20 Федерального закона от № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», граждане имеют право отказаться от профилактических прививок. Отказ должен быть письменным. Единой строго утвержденной государственной формы (бланка) для всех случаев жизни не существует — Минздрав РФ рекомендует форму, но организации (школы, детские сады, работодатели) часто используют свои локальные бланки.

Ключевые нормативные акты для ссылок в заявлении:

  • Ст. 20, 32, 33 ФЗ № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
  • Ст. 5, 32, 33 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (право на отказ от медицинского вмешательства);
  • Ст. 41 Конституции РФ (право на охрану здоровья);
  • Приказ Минздрава РФ от № 374н (порядок проведения профилактических прививок).

Нужно ли указывать причину отказа?

Это самый частый вопрос. Закон не обязывает гражданина указывать причину отказа. Достаточно написать заявление о том, что вы отказываетесь от прививки (или ряда прививок) от своего имени или от имени несовершеннолетнего ребенка.

Однако на практике:

  • В медицинских организациях: Врач может попросить указать причину для заполнения медицинской документации (истории профилактических прививок, ф. № 063/у), но вы имеете право написать «По личным убеждениям» или «Без указания причин».
  • На работе (прививка от COVID-19, гриппа и др.): Работодатель не может требовать указать причину. Достаточно ссылки на ст. 5 ФЗ № 323-ФЗ. В 2024–2025 годах судебная практика подтверждала: требование расписаться в «осведомленности о последствиях» на бланке работодателя не заменяет собой письменный отказ гражданина.
  • В образовательных организациях (школа, сад): Отказ от прививок (в т.ч. Манту/Диаскинтест) не может быть основанием для отказа в зачислении или отчислении (ч. 9 ст. 5 ФЗ № 273-ФЗ «Об образовании»), за исключением карантинных периодов.

Образец заявления об отказе от прививок ребенку (универсальный)

Ниже приведен рекомендуемый вид заявления, который принимают в большинстве поликлиник и школ. Данные замаскированы для безопасности.

Заявление

К главврачу ГБУЗ «Городская детская поликлиника № »
г. , ул. , д.
от законного представителя
гр. * . . (ФИО полностью)
проживающего по адресу: г. *, ул. , д. , кв; *
тел.: +7 () —*
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Я, . *. , являясь законным представителем (мать/отец/опекун) несовершеннолетнего ребенка . *. (ФИО ребенка), родившегося .. г., прививочный сертификат № выдан .*.* г.,polis ОМС № *,

ЗАЯВЛЯЮ:

На основании ст. 20 ФЗ РФ № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», ст. 32, 33 ФЗ РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 41 Конституции РФ, а также руководствуясь Приказом Минздрава РФ от № 374н,

ПРОШУ:

Не проводить в отношении моего ребенка профилактические прививки по национальному календарю профилактических прививок и по эпидемическим показаниям (в т.ч. прививку БЦЖ, гепатит В, АКДС, ПДА, полиомиелит, корь/паротит/краснуха, грипп, пневмококковая инфекция, Haemophilus influenzae type b, COVID-19 и иные).
Не проводить туберкулиновые пробы (Манту, Диаскинтест) и иные диагностические тесты с введением биологических препаратов.
Внести сведения об отказе в медицинскую документацию ребенка (историю профилактических прививок ф. № 063/у, вызовную карту скорой помощи, карту несовершеннолетнего ф. № 112/у).
Ознакомить меня с возможными последствиями отказа от профилактических прививок (риск заражения, ограничение посещения детских коллективов при карантине, невозможность выезда в отдельные страны без сертификата прививок) под роспись в медицинской карте.
Данное заявление написано мною добровольно, без давления со стороны медицинских работников, в дееспособном состоянии. О последствиях отказа я предупрежден(а).

Приложение: копия паспорта заявителя, копия свидетельства о рождении ребенка, копия полиса ОМС ребенка.

Образец отказа от прививки взрослому (на работе / в поликлинике)

Для взрослых граждан (в т.ч. от прививки от коронавируса, гриппа, при призыве на военную службу или при устройстве на работу) форма аналогична, но адресуется врачу или работодателю.

Заявление

К главврачу ГБУЗ «Поликлиника № **» / Директору ООО «Ромашка»
от гражданина . *.
проживающего по адресу: г. **, ул. , д. , кв. **
паспорт: серия * № *, выдан . г. код подразделения *-
тел.: +7 () —*

ОБ ОТКАЗЕ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ПРИВИВКИ)

Я, . *. , nacido .. г.,

ЗАЯВЛЯЮ:

Отказываюсь от проведения вакцинации против <указать: COVID-19 / гриппа / иной нозологии>* , а также от проведения обязательных/профессиональных осмотров с введением биологических препаратов, в т.ч. манту/диаскинтеста.

Мой отказ основывается на ст. 5, 32, 33 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (право на отказ от медицинского вмешательства), ст. 20 ФЗ № 157-ФЗ, ст. 41 Конституции РФ.
Прошу зафиксировать отказ в медицинской документации (амбулаторной карте ф. № 025/у, карте прививок ф. № 063/у) и ознакомить меня с последствиями отказа под мою личную подпись.

Данное заявление составлено мною лично, в дееспособном состоянии, добровольно.

Особенности оформления в 2026 году: электронный вид и Госуслуги

На текущий момент (март 2026 г.) полностью оформить отказ от прививок дистанционно через Госуслуги в один клик нельзя. Портал позволяет просматривать историю прививок (ф. 063/у), но функционал «Кнопка отказа» отсутствует.

Допустимые способы сдачи заявления:

  1. Лично в регистратуре поликлиники (в 2 экземплярах, на втором ставит отметку о принятии регистратор/врач).
  2. Почта России, ценным письмом с вложением и описью вложения (адресуется главврачу).
  3. Через МФЦ (в некоторых регионах принимают заявления для пересылки в поликлинику).
  4. Электронно (ЭДО/Email) — если в медицинской организации настроен прием обращений через официальный сайт/почту с подтверждением получения (ЭЦП или подтвержденная учетная запись Госуслуг). Рекомендуется уточнять в конкретной ЛПУ.

Форма № 063/у (Карта профилактических прививок) и отказ

Согласно Приказу Минздрава № 374н и Приказу № 1030н, сведения об отказе обязательно вносятся в форму № 063/у (раздел «Сведения об отказе от профилактических прививок»). Врач заполняет графы:

  • Наименование прививки, от которой отказано;
  • Дата отказа;
  • Основание (ссылка на заявление пациента/законного представителя);
  • Подпись врача и пациента/законного представителя.

Отсутствие записи в ф. 063/у о сданном заявлении — основание для жалобы в Росздравнадзор или прокуратуру.

Отказ от конкретных манипуляций: Манту / Диаскинтест / Грипп / COVID-19

Туберкулиновые пробы (Манту, Диаскинтест)

Родители часто путают прививку (БЦЖ) и диагностику (Манту). БЦЖ — это прививка (вводится бактерия); Манту/Диаскинтест — это аллергологическая проба (вводится белок). Отказ от прививки БЦЖ не означает автоматического отказа от Манту. Нужно писать отдельное заявление (или пункт в общем) «Отказываюсь от проведения туберкулиновых проб (Манту, Диаскинтест) и иных внутрикожных тестов». Альтернативой является диагностика кровью (Т-спот, Квантиферон) — она платная, но не требует введения вещества в организм.

Прививка от гриппа

Сезонная вакцинация. Отказ пишется в поликлинике по месту прикрепления или на работе (если вакцинация организована работодателем). Образец стандартный. Важно: если вы в группе риска (хронические заболевания), врач обязан провести просветительскую беседу и зафиксировать её в карте.

Прививка от COVID-19 (актуально для 2024–2026 гг.)

Несмотря на снятие большинства ограничений, отдельные категории работников (медицина, образование, соцсфера) могут получать рекомендации/приказы о вакцинации. Принудительной вакцинации от COVID-19 для общего населения нет. Образец заявления на работе должен адресоваться руководителю организации со ссылкой на ст. 5 ФЗ № 323-ФЗ. Работодатель не имеет права уволить или лишить премии за отказ (ст. 64 ТК РФ, ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ).

Последствия отказа: что нужно знать

При подписании отказа врач обязан разъяснить последствия (п. 4 ст. 20 ФЗ № 157-ФЗ). Основные риски, о которых предупреждают:

  • Риск заражения контролируемыми инфекциями и тяжелого течения болезни.
  • Временное недопущение к посещению детских коллективов (школы, сады, лагеря) при возникновении очага инфекции или угрозе эпидемии (карантин) — основано на санитарных правилах (СанПиН 3.3686-21).
  • Невозможность получения справки о прививках (ф. 156/у-93) для поездки в страны, требующие международный сертификат прививок (например, лихорадка Желтая, полиомиелит для отдельных стран).
  • Ограничение доступа к работе с определенными категориями пациентов/продуктами (для медперсонала, пищевой промышленности — по приказам Минздрава/Роспотребнадзора).

Частые ошибки при заполнении

  1. Устный отказ. Не имеет юридической силы. Только письменный в 2-х экземплярах.
  2. Отказ «за всех сразу» без перечня. Лучше перечислить нозологии или написать «от всех прививок по Нац. календарю и по эпид. показаниям».
  3. Пропуск данных паспорта/полиса/СНИЛС ребенка. Без идентификации заявление могут не принять к исполнению.
  4. Подписание «Ознакомлен с последствиями» в бланке больницы вместо своего заявления. Это разные документы. Ваше заявление — инициатива, их бланк — фиксация факта беседы.
  5. Чек-лист: что сделать после сдачи заявления

    • Получить на своем экземпляре отметку о принятии (дата, входящий номер, подпись регистратора/врача, печать ЛПУ).
    • Через 3–5 дней запросить выписку из ф. 063/у или посмотреть в ЛК Госуслуг/ЕМИАС — должна появиться запись «Отказ от прививки [название] от [дата]».
    • Если в школе/саде требуют справку о прививках — предоставьте копию заявления с отметкой о принятии и выписку из ф. 063/у с записью об отказе.
    • Храните копию заявления до совершеннолетия ребенка (или бессрочно для взрослого).

    Оформление отказа от прививки — это конституционное право каждого гражданина. Главное — действовать письменно, ссылаться на конкретные статьи законов (ФЗ № 323-ФЗ, ФЗ № 157-ФЗ) и требовать фиксации факта отказа в медицинской документации (ф. 063/у). Используйте приведенные выше образцы как основу, адаптируйте под свою ситуацию (указав конкретные прививки или «все»), и не забывайте забирать второй экземпляр с отметкой о принятии.

    Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. В сложных спорах (отказ в зачислении в сад, давление работодателя, угрозы лишением прав родителей) рекомендуется обратиться к юристу, специализирующемуся на медицинском праве.