Отказ от госпитализации — это волевое решение пациента (или его законного представителя) отказаться от стационарного лечения, предложенного врачом. С года в Российской Федерации действует единая форма «Информированного отказа от медицинского вмешательства», утвержденная Приказом Минздрава РФ от № 1051н (Приложение № 3), которая также применяется для фиксации отказа от госпитализации. Ниже представлен подробный разбор процедуры, образца заполнения и нюансов для взрослых и детей.

Нормативная база и единая форма

• Приказ Минздрава РФ от № 1051н «Об утверждении форм первичной медицинской документации…» (Приложение № 3 — Форма информированного отказа от медицинского вмешательства). Это основной документ на 2026 год.
• Ст. 20 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», гарантирует право пациента отказатся от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
• Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от № 260-р (Приложение № 2) — все еще используется в некоторых московских учреждениях как локальный регламент, но должен соответствовать федеральной форме № 1051н;
• Федеральный закон № 152-ФЗ «О персональных данных» — регулирует обработку данных в бланке отказа.

Важно: До 2022 года унифицированной формы не существовало, клиники разрабатывали свои внутренние бланки. Сейчас медицинские организации обязаны использовать форму по Приказу № 1051н, хотя на практике встречаются гибридные варианты (старая шапка учреждения + новый текст формы);

Структура бланка отказа от госпитализации (по Приказу № 1051н)

Форма представляет собой документ строгой структуры. Основные блоки, которые должны быть заполнены:

1. Шапка документа: Наименование медицинской организации (полное официальное название).
2. Реквизиты пациента: Фамилия, Имя, Отчество (), дата рождения (..), адрес проживания (, г. , ул. , д. , кв. ), номер полиса ОМС ( * ).
3. Диагноз / Состояние: Клинический диагноз, обосновывающий необходимость госпитализации.
4. Предлагаемое медицинское вмешательство: «Госпитализация в стационарное отделение * (профиль: терапевтическое, хирургическое и т.д.)».
5. Последствия отказа (Ключевой блок): Текст, разъясняемый врачом: «Мне подробно, в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от госпитализации: ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений, угроза жизни, потеря трудоспособности и иные неблагоприятные исходы».
6. Подтверждение волеизъявления: Фраза: «Отказ даю добровольно, без принуждения со стороны медицинских работников и третьих лиц, в полной мере осознаю все последствия своего решения».
7. Подписи:
   • Пациента (или законного представителя) с расшифровкой и датой.
   • Лечащего врача (Ф.И.О. ) с указанием должности, подписью, датой и печатью (при наличии).
   • Свидетеля (при необходимости/по правилам МО), Ф.И.О. , подпись.

Особенности оформления отказа для ребенка (несовершеннолетнего)

Это наиболее правовостребовованная и рискованная область. Согласно ст. 54 ФЗ-323 и ст. 64 СК РФ:

• Кто подписывает: Один из родителей (усыновителей), попечитель или опекун. При разногласии родителей вопрос решается через суд (опеку).
• Текст разъяснения последствий (обязателен): «Мне подробно, в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от госпитализации моего ребёнка. Я осознаю, что отказ от госпитализации может отрицательно сказаться на состоянии здоровья ребёнка, привести к развитию тяжелых осложнений, инвалидности или летальному исходу».
• Действия врача: Врач обязан зафиксировать в истории болезни (ф. № 003/у), что разъяснение проведено, и предложить альтернативу (амбулаторное лечение, дневной стационар). Если отказ создает угрозу жизни ребенка — врач обязан вызвать полицию/опеку для принятия решения о госпитализации без согласия (ст. 20 ч. 9 ФЗ-323).

Пошаговая инструкция: как правильно заполнить и сдать отказ

Шаг 1. Требование бланка

Попросите у регистратуры или лечащего врача официальный бланк формы по Приказу № 1051н. Многие больницы (например, Карпогорская ЦРБ, ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова) выкладывают бланки на сайтах в разделе «Пациентам» / «Формы документов».

Шаг 2. Устное разъяснение (Обязательный этап!)

Врач обязан устно и в доступной форме объяснить:

• Диагноз и предполагаемое лечение в стационаре.
• Риски отказа (конкретно для вашего состояния).
• Альтернативы (амбулаторное наблюдение, дневной стационар, паллиативная помощь).

Совет: Потребуйте, чтобы врач записал в истории болезни: «Пациенту * разъяснены последствия отказа от госпитализации: [перечень рисков]. Пациент отказался подписывать отказ / подписал отказ».

Шаг 3. Заполнение бланка

Заполняется ручной ручкой (синей или черной) или на компьютере с последующей печатью. Исправления и зачеркивания недопустимы — лучше взять новый бланк.

Шаг 4. Подписание и получение копии

• Подписываетесь вы (или представитель).
• Подписывается лечащий врач (Ф.И.О. *).
• Требуйте вторую копию (экземпляр) на руки! На ней должна стоять отметка о принятии в МО (входящий номер/дата/подпись регистратора) или печать МО. Это ваше доказательство в суде/прокуратуре/Росздравнадзоре.

Шаг 5. Регистрация в МО

Один экземпляр остается в медицинской организации (сшивается в историю болезни или хранится в отдельном журнале учетной формы № 001/у), второй — у пациента.

Типичные ошибки и риски

Где скачать актуальный бланк (образец 2025-2026 гг.)

Официальные источники для скачивания в формате .docx (Word) или .pdf:

• Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ (раздел «Нормативная база» -> Приказ № 1051н).
• Сайты крупных федеральных центров: ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова (раздел «Форма для отказа от госпитализации»).
• Сайты региональных больниц (например, Карпогорская центральная районная больница — раздел «Информированный отказ от госпитализации»).
• Правовые системы: КонсультантПлюс, Гарант (раздел «Формы» -> «Отказ пациента от госпитализации», редакция 2025-2026 гг.).
• Сервисы документооборота: F.Doc, Главный Врач (образцы заполнения).

Внимание: Скачивайте файл именно «Приложение № 3 к Приказу Минздрава РФ от № 1051н». Название файла часто содержит: «Форма информированного отказа от медицинского вмешательства».

Образец заполнения ключевых полей (визуализация)

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГБУЗ «Городская клиническая больница № » ДЗМ

ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(Госпитализации)

Пациент: Иванов Иван Иванович () — дата рождения: ...
 Адрес: г. *, ул. , д. , кв. . Полис ОМС:  * .

Диагноз: Острая аппендицитес (K35.8). Состояние средней тяжести.

Предлагаемое вмешательство: Экстренная госпитализация в хирургическое отделение
 для проведения лапароскопической аппендэктомии;

ПОСЛЕДСТВИЯ ОТКАЗА (разъяснены врачом Петром Сергеевичем *):
 ⎻ Риск перфорации аппендикса и развития перитонита.
 ౼ Угроза жизни в связи с сепсисом.
 ౼ Необходимость более травматичной операции (лапаротомия) при задержке.

Заявление:
 «Я, Иванов Иван Иванович, отказываюсь от предложенной госпитализации.
 Отказ даю добровольно, в полной мере осознаю последствия (см. п.4).»

Подпись пациента: _____________ /Иванов И.И./ Дата: ..2026 :.

Подпись лечащего врача: _____________ /Петров П.С./ Врач-хирург. Дата: ..2026 :.
 М.П. (печать МО, если предусмотрено локальным актом)

Копия выдана пациенту: Подпись получателя _____________ /Иванов И.И./ Дата: ..2026.

Ответы на частые вопросы (FAQ)

Можно ли отказаться от госпитализации, вызванной скорой помощью?

Да, если вы дееспособны (сознательны, ориентированы, нет признаков алкогольного/наркотического опьянения, тяжелых психических расстройств). Бригада СМП зафиксирует отказ в вызовном талоне и предложит подписать бланк отказа (форма 1051н). Если состояние критично (бессознание, угроза жизни) — госпитализация проводится без согласия (ст. 20 ч. 9 ФЗ-323).

Что делать, если врач отказывается принимать отказ или угрожает полицией/опекой?

Врач не имеет права заставлять подписывать согласие. Если вы взрослый дееспособный пациент, пишите отказ в двух экземплярах, один вручаете врачу под роспись (или отправляете заказным письмом с вложением в адрес главврача МО *). В отношении детей, опека и полиция вызываются только при реальной угрозе жизни ребенка.

Нужна ли нотариальная заверка отказа?

Нет, законом не предусмотрено. Достаточно письменной формы по бланку 1051н с подписями пациента и врача.

Можно ли отозвать отказ позже?

Да, в любой момент (ст. 20 ч. 3 ФЗ-323). Достаточно обратиться к врачу или в приемное отделение с заявлением о согласии на госпитализацию.

Резюме: чек-лист перед подписанием

1. [ ] Бланк соответствует Приказу Минздрава № 1051н (Приложение № 3).
2. [ ] Врач устно разъяснил конкретные риски для вашего диагноза (не общие фразы).
3. [ ] В бланке заполнены: ФИО пациента (), диагноз, название вмешательства (госпитализация в отделение ).
4. [ ] Есть подпись и ФИО лечащего врача (*).
5. [ ] Есть вторая копия на ваших руках с отметкой о принятии в МО (дата/подпись/вх. номер).
6. [ ] (Для детей) Текст содержит фразу об осознании последствий для здоровья ребенка.

Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. При спорных ситуациях (особенно отказ от госпитализации ребенка, онкология, психиатрия) рекомендуется обратиться к юристу, специализирующемуся на медицинском праве. Актуальность нормативной базы проверена на .