Образец заявления в психушку

Ищете образец заявления в психушку? Разбираемся, как грамотно составить обращение, какие данные указать и куда его подать. Понятные советы и готовый шаблон!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Важно: данная статья носит информационный характер. Вопросы психиатрической помощи регулируются Законом РФ № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Перед подачей любых документов рекомендуется проконсультироваться с юристом или врачом-психиатром.

Когда может понадобиться заявление

Заявление (ходатайство) о психиатрическом освидетельствовании или госпитализации может подаваться в следующих ситуациях:

  • человек представляет непосредственную опасность для себя или окружающих;
  • человек беспомощен и не может самостоятельно удовлетворять жизненные потребности;
  • состояние здоровья может существенно ухудшиться без психиатрической помощи;
  • родственник или близкий человек нуждается в обследовании, но отказывается от него.

Куда подаётся заявление

  1. В психоневрологический диспансер (ПНД) по месту жительства, на имя главного врача;
  2. В суд — при оспаривании госпитализации или при необходимости недобровольной госпитализации свыше установленных сроков;
  3. В полицию или скорую помощь — в экстренных ситуациях (телефон 112, 103).

Образец заявления в ПНД

Главному врачу ГБУЗ «Психоневрологический диспансер № »
Иванову И.И.
от Петровой Анны Сергеевны,
проживающей по адресу: г. Москва, ул. Примерная, д. , кв.
тел.: +7 (9) —

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести психиатрическое освидетельствование моего брата, Петрова Сергея Сергеевича, ..19 года рождения, проживающего по адресу: г. Москва, ул. Примерная, д. , кв. .

Основание: в течение последних * месяцев наблюдаются следующие изменения в поведении: отказ от еды, агрессивные высказывания, угрозы причинения вреда себе и окружающим, бредовые высказывания. Самостоятельно обращаться за помощью отказывается.

Считаю, что его состояние может представлять опасность для него самого и окружающих, в связи с чем прошу организовать осмотр врачом-психиатром.

Какие сведения стоит указать

  • ФИО и контактные данные заявителя;
  • ФИО, дату рождения и адрес лица, в отношении которого подаётся заявление;
  • степень родства или характер отношений;
  • конкретное описание поведения и симптомов (без домыслов и диагнозов);
  • сведения о ранее оказываемой помощи, если она была;
  • дату и подпись.

Важные правовые моменты

Добровольность — основной принцип. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении или с согласия человека. Недобровольная госпитализация допускается только по строго определённым основаниям (ст. 29 Закона № 3185-1) и в течение 48 часов должна быть санкционирована судом.

Заведомо ложное заявление с целью необоснованной госпитализации может повлечь юридическую ответственность заявителя.

Полезные контакты

  • Единый номер экстренных служб: 112;
  • Скорая помощь: 103;
  • Телефон доверия экстренной психологической помощи: 8 (800) *—;
  • ПНД по месту жительства — адрес уточняйте в регистратуре поликлиники.