Получение страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний требует обращения в Социальный фонд России (СФР‚ ранее ФСС) с правильно составленным заявлением. Основной формой документа является Приложение № 3 к Административному регламенту‚ утвержденному Приказом Минтруда России от № 577н (в ред. от № 798н). Ниже представлен подробный разбор формы‚ правила заполнения и актуальные нюансы на 2026 год.

Нормативная база и актуальность формы

На года действует редакция Приложения № 3‚ внесенная Приказом Минтруда № 798н. Форма является обязательной для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам‚ имеющим право на получение выплат в случае его смерти.

• Документ-основа: Приказ Минтруда России от № 577н «Об утверждении Административного регламента…».
• Изменения: Приказ Минтруда России от № 798н.
• Орган-приемник: Территориальный орган Социального фонда России (СФР) по месту жительства заявителя или месте регистрации страхователя.

Структура заявления: пошаговый разбор полей

Заявление состоит из нескольких логических блоков. Все данные‚ идентифицирующие личность (ФИО‚ адреса‚ номера документов‚ телефоны‚ СНИЛС‚ ИНН‚ номера счетов)‚ в рабочем образце необходимо заполнять реальными данными‚ однако в публичных образцах они маскируются символами * для безопасности персональных данных.

Шапка документа (Реквизиты адресата и заявителя)

В _____________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
_______________________________________________социального страхования Российской Федерации)

от ____________________________________________
(фамилия‚ имя‚ отчество (при наличии) заявителя)
_______________________________________________‚
проживающего по адресу: _______________________
_______________________________________________
Дата рождения _________________________________
Документ‚ удостоверяющий личность:
наименование __________________________________
серия __________ N ___________________________‚
выдан _________________________________________
(наименование органа‚ выдавшего документа‚
СНИЛС _________________________________________
ИНН ___________________________________________
Телефон: ______________________________________
_______________________________________________

Комментарии к заполнению:

• Наименование органа СФР: Указывается полное название территориального органа (например: Государственное учреждение «Территориальный орган Социального фонда Российской Федерации по г. Москве»).
• ФИО заявителя: Полностью‚ в именительном падеже. Если заявитель — представитель‚ здесь указываются данные застрахованного (пострадавшего) или наследника.
• Адрес проживания: Фактический адрес регистрации (прописки). Маскировка в образце: г. ‚ ул. ‚ д. ‚ кв. .
• Паспортные данные: Серия‚ номер‚ кем выдан‚ код подразделения‚ дата выдачи. В образце: серия * № *‚ выдан .
• СНИЛС и ИНН: Обязательные реквизиты. Формат СНИЛС: — .
• Телефон: Контактный номер для связи. Маска: +7 () —.

Сведения о представителе (если применимо)

Представитель заявителя
_______________________________________________
______________________________________________‚
(фамилия‚ имя‚ отчество (при наличии)
представителя заявителя)
проживающий по адресу:
_______________________________________________
_______________________________________________Дата рождения _________________________________
Документ‚ удостоверяющий личность:
наименование __________________________________
серия __________ N ___________________________‚
выдан _________________________________________
(наименование органа‚ выдавшего документ‚
Документ‚ подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
_______________________________________________
Телефон: ______________________________________

Важно: Блок заполняется только при подаче через представителя (законного — родитель‚ опекун‚ или уполномоченного по нотариальной доверенности). В графе «Документ‚ подтверждающий полномочия» указывается: нотариальная доверенность (номер‚ дата‚ кем выдана)‚ свидетельство о рождении (для родителей)‚ решение органа опеки и т.д. Персональные данные представителя также маскируются: ФИО ‚ адрес ‚ телефон *.

Суть просьбы: вид выплаты и страховой случай

Прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты
(нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем‚ наступившим в период
работы в _________________________________________________________________‚
(наименование страхователя ─ причинителя вреда)
___________________________________________________________________________
произошедшим ____________________________________ с _______________________
(дата наступления страхового случая) (ф.и.о. пострадавшего)
___________________________________________________________________________

Ключевые моменты:

1. Вид выплаты: Необходимо подчеркнуть нужное: «единовременную»‚ «ежемесячную» или «единовременную и ежемесячную». Это критически важно‚ так как от этого зависит пакет документов и порядок расчета.
2. Страхователь-причинитель вреда: Полное наименование организации (ИП)‚ где работал пострадавший на момент несчастного случая (например: ООО «Ромашка»‚ ИП Иванов И.И.*).
3. Дата страхового случая: Дата несчастного случая или дата установления профессионального заболевания (в формате ДД.ММ.ГГГГ).
4. ФИО пострадавшего: Если заявитель — сам пострадавший‚ повторяются его ФИО. Если заявитель, наследники/иждивенцы‚ указываються ФИО умершего застрахованного;

Способ получения выплат

Выплаты прошу осуществлять:
почтовым переводом по адресу: _____________________________________________
через кредитную организацию на лицевой счет N _____________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка‚ кредитной организации)
через иную организацию ____________________________________________________

Необходимо выбрать один способ и заполнить только соответствующую строку:

• Почтовый перевод: Указать полный почтовый адрес получателя (индекс‚ регион‚ город‚ улица‚ дом‚ квартира). Маска: ‚ г. ‚ ул. ‚ д. ‚ кв. .
• Банковский перевод (основной способ): Указать номер лицевого счета (20 знаков)‚ наименование банка‚ БИК‚ корреспондентский счет. Номер счета маскируется: 40817*.
• Иная организация: Например‚ через оператора почтовой связи или МФЦ (редко используется).

Раздел I: Сведения о периоде для расчета ежемесячной страховой выплаты

Заполняется только застрахованным (пострадавшим)‚ если он просит назначить ежемесячную выплату. Если просится только единовременная — раздел зачеркивается или ставится прочерк.

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за
12 месяцев работы (нужное отметить):
с __________ по ___________________
с __________ по ___________________
с __________ по ___________________
с __________ по ___________________
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о зарабо [...]

Правила определения расчетного периода:

• Указывается период из 12 последовательных календарных месяцев‚ предшествующих месяцу наступления страхового случая.
• Если за этот период были перерывы в работе (больничный‚ уход за ребенком‚ безработица)‚ период сдвигается на более ранние месяцы (всего можно сдвинуть до 5 лет назад, 60 месяцев).
• Строки «с … по ..;» заполняются датами начала и окончания каждого рабочего периода в рамках расчетных 12 месяцев (например: с по ).
• Если справку о заработке (формы 182н или СВЕД-ЗАР) получить невозможно (организация ликвидирована‚ архив утерян)‚ застрахованный пишет заявление о невозможности представления справки (нижняя часть раздела I)‚ и СФР запрашивает данные самостоятельно из баз СВЕД/ЕДВ.

Пакет документов‚ прилагаемых к заявлению

Согласно Административному регламенту (Приложение № 2 к Приказу № 577н)‚ к заявлению должны быть приложены оригиналы или нотариально заверенные копии (при предъявлении оригиналов для сверки):

Способы подачи заявления (2026 год)

1. Личный визит в клиентскую службу территориального органа СФР (по предварительной записи через Госуслуги или терминал).
2. Через МФЦ «Мои Документы» (передают документы в СФР оператором связи).
3. Почтовым отправлением (ценным бандеролем с описью вложения и уведомлением о вручении) по адресу территориального органа СФР.
4. В электронном виде через ЕПГУ/РПГУ (Госуслуги) — наиболее быстрый и удобный способ. Требуется подтвержденная учетная запись (ЭСИА) и усиленная квалифицированная электронная подпись (КЭП) для подписания заявления. Форма на портале формируется автоматически на основе введенных данных.
5. Через личный кабинет застрахованного на сайте СФР (lk.sfr.gov.ru).

Сроки рассмотрения и назначения

• Срок назначения: Не позднее 10 рабочих дней со дня поступления полного пакета документов в СФР (ст. 22 ФЗ-125).
• Срок выплаты: Не позднее 26-го числа месяца‚ следующего за месяцем назначения (для ежемесячных) или в течение 10 дней после назначения (для единовременных).
• При неполном пакете документов СФР направляет уведомление о необходимости предоставления недостающих документов в течение 3 рабочих дней. Заявитель имеет 3 месяца на их предоставление (с возможностью продления).

Типичные ошибки при заполнении (Чек-лист перед отправкой)

• Не подчеркнут вид выплаты (единовременная/ежемесячная), заявление вернут без рассмотрения.
• Не указан СНИЛС или ИНН — невозможно идентифицировать застрахованного в системе.
• Ошибки в реквизитах банковского счета (неверный БИК‚ корсчет‚ номер счета) — возврат средств банком и задержка выплаты на неопределенный срок.
• Неверный расчетный период в Разделе I (указаны не 12 месяцев‚ или период не предшествует страховому случаю).
• Отсутствие подписи заявителя (или подписи представителя без приложения доверенности).
• Подача не в тот территориальный орган (подача должна быть по месту жительства заявителя или регистрации страхователя; при электронной подаче адресация автоматическая).

Образец заполненного заявления (визуализация)

Ниже приведен пример того‚ как выглядит заполненная форма (чувствительные данные заменены на маски *):

Грамотное заполнение заявления по форме Приложения № 3 к Приказу № 577н — залог своевременного назначения страховых выплат. Ключевыми моментами являются: точный выбор вида выплаты‚ корректное определение расчетного периода (для ежемесячной выплаты)‚ безошибочные банковские реквизиты и полный пакет подтверждающих документов. Настоятельно рекомендуем использовать электронную подачу через Госуслуги или ЛК СФР — это минимизирует риск ошибок за счет автоматических подсказок и проверок‚ а также ускоряет процесс регистрации входящего документа.

Статья подготовлена на основании данных КонсультантПлюс (Приложение № 3 к Административному регламенту Приказа Минтруда № 577н) актуальных на . Данная информация носит справочный характер. Для решения конкретных правовых вопросов обратитесь к юристу или в клиентскую службу СФР.