Выписка из родильного дома — важный и радостный момент для каждой семьи. Однако в некоторых случаях требуется оформить официальное заявление: например, при досрочной выписке, при выписке по месту жительства родственников, при отказе от медицинских вмешательств или при переводе в другое медицинское учреждение. В этой статье мы подробно разберём, как правильно составить такой документ.
Когда требуется заявление на выписку
- Досрочная выписка по желанию матери (ранее установленных сроков);
- Выписка под расписку с отказом от дальнейшего наблюдения;
- Перевод ребёнка или матери в другое лечебное учреждение;
- Выписка по семейным обстоятельствам (переезд, состояние здоровья родственников);
- Отказ от отдельных медицинских процедур перед выпиской.
Общие правила составления заявления
Заявление пишеться в произвольной форме, но должно содержать обязательные реквизиты:
- Шапка документа — в правом верхнем углу указывается должность и ФИО руководителя учреждения (главного врача роддома), а также ФИО и данные заявителя;
- Название документа — слово «Заявление» по центру;
- Основной текст — суть просьбы с указанием причин;
- Дата и подпись, в конце документа.
Образец заявления на досрочную выписку
Главному врачу ГБУЗ «Родильный дом № »
Иванову И.И.
от Петровой Анны Сергеевны,
проживающей по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. , кв.
тел.: +7 (9) —
Заявление
Прошу Вас произвести мою выписку из родильного дома досрочно, ранее установленного срока, по семейным обстоятельствам. Состояние моё и состояние новорождённого ребёнка (Петрова Мария, дата рождения ..2026) оцениваеться как удовлетворительное. О возможных рисках досрочной выписки я предупреждена лечащим врачом Сидоровой Е.., претензий к медицинскому персоналу не имею.
Образец заявления на выписку с отказом от медицинских вмешательств
Главному врачу родильного дома №
от Кузнецовой Ольги Владимировны,
паспорт: серия * № ,
адрес регистрации: г. Санкт-Петербург, пр. Невский, д. , кв. *
Прошу выписать меня и моего новорождённого ребёнка из родильного дома. Настоящим заявлением отказываюсь от проведения следующих медицинских вмешательств: ____________ (указать перечень). О возможных последствиях отказа мне разъяснено врачом акушером-гинекологом Смирновой Н.*. Ответственность за принятое решение беру на себя.
Важные рекомендации
- Составляйте заявление в двух экземплярах: один передаётся администрации, на втором сотрудник приёмного отделения ставит отметку о принятии;
- Указывайте паспортные данные и номер истории болезни (если известен);
- Фиксируйте, что о рисках вас предупредили, это стандартное требование;
- При отказе от выписки со стороны администрации вы вправе обратиться к главному врачу лично или в вышестоящие органы здравоохранения;
- Сохраните копию заявления — она может понадобиться при обращении в детскую поликлинику.
Документы, выдаваемые при выписке
При выписке из роддома вам обязаны выдать:
- Обменную карту родильного дома;
- Справку о рождении ребёнка (для ЗАГСа);
- Выписку из истории родов для женской консультации;
- Выписку о состоянии здоровья новорождённого для детской поликлиники;
- Талоны родового сертификата (при наличии).
Заявление на выписку из роддома, простой документ, который составляется в свободной форме; Главное — указать свои данные, чётко сформулировать просьбу и поставить подпись с датой. Помните: по закону пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства и на досрочную выписку, если это не угрожает жизни и здоровью матери и ребёнка.