Образец заявления на предоставление копии мед карты

Нужна копия медкарты? Скачайте готовый образец заявления на предоставление копии медицинской карты и узнайте, как правильно его подать в клинику.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Каждый гражданин Российской Федерации имеет законное право знакомиться со своей медицинской документацией и получать её копии. Это право закреплено в статье 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В данной статье мы подробно расскажем, как правильно составить заявление на выдачу копии медицинской карты, приведём готовый образец и дадим полезные рекомендации.

Когда может понадобиться копия медицинской карты

Копия медицинской карты (форма № 025/у) может потребоваться в самых разных ситуациях:

  • переход на обслуживание в другую поликлинику или медицинский центр;
  • получение второго мнения у специалистов других клиник;
  • обращение в суд при спорах о качестве медицинской помощи;
  • оформление страховых выплат по договору ДМС или ОСАГО;
  • подтверждение состояния здоровья для работодателя или учебного заведения;
  • переезд в другой город или страну;
  • ведение личного архива медицинских документов.

Кто имеет право запросить копию

Получить копию медицинской карты могут:

  1. Сам пациент — при предъявлении паспорта;
  2. Законный представитель, родитель, усыновитель, опекун или попечитель (для несовершеннолетних и недееспособных граждан);
  3. Доверенное лицо — при наличии нотариально заверенной доверенности.

Правила составления заявления

Заявление составляется в произвольной форме на имя руководителя медицинской организации (главного врача). Документ должен содержать следующие обязательные элементы:

  • наименование медицинской организации и ФИО руководителя;
  • ФИО заявителя, дату рождения, адрес и контактный телефон;
  • суть просьбы, выдача копии медицинской карты;
  • ссылку на законодательство (ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ);
  • способ получения копии (лично, по почте, в электронном виде);
  • дату и подпись заявителя.

Образец заявления

Ниже приведён готовый образец, который вы можете использовать как шаблон:

Главному врачу ГБУЗ «Городская поликлиника № »
Иванову И.И.
от Петрова Петра Петровича,
дата рождения: ..19 г.,
проживающего по адресу: г. Москва, ул. Примерная, д. , кв. ,
телефон: +7 (9) —

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии медицинской карты

На основании статьи 22 Федерального закона от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прошу предоставить мне копию медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у), заведённой на моё имя в вашей медицинской организации.

Копию прошу выдать лично в руки / направить по адресу: г. Москва, ул. Примерная, д. , кв. (нужное подчеркнуть).

Подпись: _____________ / Петров П.П. /

Порядок подачи и сроки выдачи

Заявление подаётся в двух экземплярах: один передаётся в регистратуру или канцелярию медицинского учреждения, на втором сотрудник ставит отметку о принятии (дату, входящий номер, подпись). Этот экземпляр сохраните у себя — он станет доказательством обращения в случае спора.

Согласно действующему законодательству, копии медицинских документов должны быть предоставлены не позднее 30 дней с момента обращения. На практике многие поликлиники выдают копию в течение 1–3 рабочих дней.

Важные нюансы

  • Выдача копии медицинской карты — бесплатная услуга. Требование оплаты незаконно;
  • оригинал карты остаётся в медицинском учреждении, на руки выдаётся только копия;
  • при отказе в выдаче копии требуйте письменный мотивированный отказ и обращайтесь с жалобой в Росздравнадзор или страховую компанию по ОМС;
  • копия может быть выдана как на бумажном носителе, так и в электронном виде (при наличии технической возможности).

Получение копии медицинской карты, простая процедура, защищённая законом. Достаточно правильно составить заявление по приведённому выше образцу и подать его в администрацию медицинского учреждения. Сохраняйте копии всех обращений, это поможет отстоять свои права при возникновении спорных ситуаций.