Образец заявления для перевода к другому врачу

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Иногда у пациента возникает необходимость сменить лечащего врача: из-за недоверия, переезда, неудобного графика приёма или по рекомендации специалистов․ В таких случаях оформляется заявление о переводе к другому врачу․ В этой статье мы подробно разберём, как правильно составить такой документ, приведём образец и дадим полезные рекомендации․

Когда может понадобиться заявление

  • Утрата доверия к лечащему врачу;
  • несогласие с назначенным лечением или диагнозом;
  • переезд в другой район или город;
  • желание наблюдаться у конкретного специалиста;
  • конфликтная ситуация с медицинским работником;
  • перевод из платной клиники в государственную (и наоборот)․

Согласно законодательству РФ (ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан»), пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации․ Отказать в переводе без веских оснований медучреждение не вправе․

Общие правила оформления заявления

Заявление составляется в произвольной форме, но должно содержать обязательные реквизиты:

  1. Шапка документа — в правом верхнем углу указывается должность и ФИО руководителя медучреждения (главного врача), а также ФИО и адрес заявителя․
  2. Название документа, «Заявление»․
  3. Основной текст — просьба о переводе с указанием причины (по желанию), ФИО текущего врача и ФИО врача, к которому пациент желает перейти․
  4. Дата и подпись заявителя․

Образец заявления

Главному врачу ГБУЗ «Городская поликлиника № 12»
Иванову И;И․
от Петровой Анны Сергеевны,
проживающей по адресу:
г․ Москва, ул․ Ленина, д․ , кв․ ,
тел․: +7 (9) *—

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести меня на наблюдение и лечение от терапевта Сидоровой О․П․ к терапевту Кузнецову А․В․, работающему в вашем медицинском учреждении․

Причина перевода: утрата доверия к лечащему врачу (указать причину по желанию)․

Прошу передать мою амбулаторную карту (№ ) новому лечащему врачу․

Подпись: _____________ / Петрова А․С․ /

Куда подавать заявление

  • В государственной поликлинике — главному врачу или заведующему отделением через регистратуру либо лично;
  • В частной клинике, руководителю медицинского центра;
  • Заявление можно подать в двух экземплярах: один остаётся в учреждении, на втором сотрудник ставит отметку о принятии (входящий номер и дату)․

Полезные советы

  • Причину перевода указывать не обязательно — достаточно сослаться на право выбора врача;
  • сохраняйте копию заявления с отметкой о принятии — это защитит вас в случае спора;
  • если в переводе отказывают, требуйте письменный отказ и обращайтесь в страховую компанию по ОМС или в Росздравнадзор;
  • медицинская карта пациента должна быть передана новому врачу без задержек․

Заявление о переводе к другому врачу — простой документ, который составляется в свободной форме․ Главное — указать реквизиты сторон, суть просьбы, поставить дату и подпись․ Помните: выбор врача — ваше законное право, и медицинское учреждение обязано его уважать․