Образец справки о бесплодии женщины

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Что такое справка о бесплодии

Справка о бесплодии — это медицинский документ, подтверждающий установленный врачом диагноз о невозможности наступления беременности у женщины․ По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодие возникает примерно у каждого шестого человека репродуктивного возраста, поэтому подобный документ востребован достаточно часто․

Бесплодие бывает двух видов:

  • Первичное — диагностируется, если у женщины никогда не наступала беременность;
  • Вторичное, если у женщины ранее была хотя бы одна беременность, но зачать ребёнка вновь не удаётся․

У женщин бесплодие может быть вызвано патологиями яичников, матки, фаллопиевых труб, а также нарушениями эндокринной системы․

Для чего нужна справка

Документ может потребоваться в следующих случаях:

  1. Направление на лечение бесплодия, в т․ч․ на ЭКО (в т․ч․ по полису ОМС);
  2. Постановка на учёт в центр планирования семьи и репродукции;
  3. Получение квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь;
  4. Предоставление в суд (например, при спорах, связанных с суррогатным материнством или усыновлением);
  5. Предъявление работодателю для получения отпуска на период лечения;
  6. Оформление налогового вычета за лечение․

Кто выдаёт справку

Справку выдаёт врач акушер-гинеколог или репродуктолог после комплексного обследования пациентки․ Диагноз «бесплодие» ставится, как правило, если беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения (у женщин старше 35 лет — в течение 6 месяцев)․

Обследование обычно включает:

  • анализы на гормоны;
  • УЗИ органов малого таза;
  • проверку проходимости маточных труб;
  • анализы на инфекции;
  • при необходимости, гистероскопию, лапароскопию․

Обязательные реквизиты справки

Единой утверждённой формы справки о бесплодии не существует, поэтому она составляется в произвольной форме, но должна содержать следующие сведения:

  • штамп медицинской организации с её реквизитами (наименование, адрес, лицензия);
  • ФИО пациентки и дату её рождения;
  • адрес регистрации;
  • диагноз с кодом по МКБ-10 (например, N97 — женское бесплодие);
  • вид бесплодия (первичное/вторичное) и его причину;
  • дату установления диагноза;
  • основание выдачи (по месту требования);
  • подпись лечащего врача с расшифровкой;
  • подпись заведующего отделением или главного врача;
  • печать медицинского учреждения;
  • дату выдачи и номер документа․

Образец справки о бесплодии

(персональные данные частично скрыты)

ГБУЗ «Городская клиническая больница № »
Адрес: г․ Москва, ул․ , д․
Лицензия № ЛО-77-01-*
Тел․: +7 (495) -*-

СПРАВКА № *
Дата выдачи: «09» марта 2026 г․

Настоящая справка выдана Ивановой Анне Сергеевне, дата рождения: ․*․19* г․, зарегистрированной по адресу: г․ Москва, ул․ , д․ , кв․ , в том, что она находилась на наблюдении и обследовании в женской консультации № * с «» * 20 г․

По результатам комплексного обследования (гормональный профиль, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография от ․*․20** г․) установлен диагноз: первичное бесплодие, трубно-перитонеального генеза (код по МКБ-10: N97․1)․ Беременностей в анамнезе не было․

Рекомендовано направление на лечение методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)․

Справка выдана для предъявления по месту требования․

Врач акушер-гинеколог: __________ / Петрова Е․ В․ /
Заведующая отделением: __________ / Сидорова О․ А․ /

М․П․

Срок действия справки

Как правило, справка о бесплодии действительна в течение 3–6 месяцев с момента выдачи, однако для направления на ЭКО по ОМС могут действовать свои требования, результаты обследований обычно принимаются в течение 3–12 месяцев в зависимости от вида анализа․ Точный срок лучше уточнить в учреждении, куда подаётся документ․

Важные нюансы

  • Справка без печати учреждения и подписи ответственного лица считается недействительной;
  • Диагноз должен соответствовать записям в амбулаторной карте пациентки;
  • При направлении на ЭКО по ОМС дополнительно оформляется выписка из медицинской карты и заключение врачебной комиссии;
  • Документ содержит врачебную тайну, поэтому передаётся только лично пациентке или её представителю по доверенности․