Образец согласия на проведение прививки ребенку

Нужен образец согласия на прививку ребенку? Готовый бланк для школы и сада: как правильно заполнить, нюансы и советы родителям. Скачайте за минуту!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Вакцинация детей, важная часть профилактики инфекционных заболеваний. Однако любая прививка несовершеннолетнему проводится только с согласия его законного представителя — родителя, усыновителя, опекуна или попечителя. В этой статье мы подробно разберем, что такое добровольное информированное согласие, какие нормативные акты его регулируют, как правильно заполнить бланк, а также приведем образец документа.

Что такое добровольное информированное согласие

Добровольное информированное согласие (ДИС) — это официальный документ, в котором родитель (или иной законный представитель) подтверждает, что:

  • получил от медицинского работника полную информацию о предстоящей вакцинации;
  • ознакомлен с возможными осложнениями и последствиями прививки;
  • проинформирован о последствиях отказа от вакцинации;
  • добровольно дает согласие на проведение прививки своему ребенку (либо отказывается от нее).

Бланк заполняется непосредственно перед прививкой и вклеивается в медицинскую карту ребенка (форма № 026/у) или прививочную карту (форма № 063/у), которая хранится в течение пяти лет.

Нормативная база

Право родителей давать согласие или отказываться от прививок закреплено в следующих документах:

  • Федеральный закон № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» — закрепляет право граждан на отказ от профилактических прививок;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от № 19н — утверждает рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них;
  • Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — определяет общие принципы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Что должен содержать бланк согласия

Любой бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию ребенка включает следующие сведения:

  1. Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) и его паспортные данные;
  2. Ф.И.О. и дату рождения ребенка;
  3. наименование вакцины и заболевания, против которого проводится иммунизация;
  4. подтверждение, что родитель проинформирован о целях вакцинации, возможных поствакцинальных осложнениях и последствиях отказа;
  5. дату заполнения документа;
  6. подпись родителя и подпись медицинского работника.

Образец согласия на прививку ребенку

Ниже приведен пример заполненного бланка (персональные данные частично скрыты):

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение профилактических прививок детям

Я, нижеподписавшаяся, Иванова Анна Сергеевна (Ф.И.О. родителя/иного законного представителя), паспорт: серия 45* № , выдан ОВД района г. Москвы,

являясь законным представителем Иванова Максима Андреевича, дата рождения 12..20** г.,

подтверждаю, что медицинским работником Петровой О. В. мне разъяснены:

  • цель вакцинации — профилактика заболевания корь, краснуха, эпидемический паротит;
  • возможные поствакцинальные осложнения;
  • последствия отказа от прививки, предусмотренные законодательством РФ;
  • медицинские противопоказания к проведению вакцинации;

Мне предоставлена возможность задать вопросы, на которые получены исчерпывающие ответы.

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию моего ребенка вышеуказанной вакциной.

Подпись родителя: ___________ / Иванова А. С. /

Подпись медицинского работника: ___________ / Петрова О. В. /

Как оформить отказ от прививки

Тот же бланк используется и для оформления отказа. В этом случае родитель указывает, что ему разъяснены последствия отказа от вакцинации (в т.ч. возможный временный отказ в приеме ребенка в образовательные организации в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний, а также запрет на выезд в страны, требующие профилактических прививок), и заявляет об отказе от проведения прививки.

Полезные рекомендации родителям

  • Внимательно читайте бланк перед подписанием и задавайте врачу все интересующие вопросы.
  • Перед вакцинацией ребенка должен осмотреть врач и измерить температуру.
  • Сохраняйте копию подписанного согласия.
  • Убедитесь, что сведения о прививке внесены в прививочную карту (форма № 063/у).
  • Помните: согласие или отказ оформляется на каждую вакцинацию отдельно.

Добровольное информированное согласие на прививку, это не просто формальность, а юридически значимый документ, защищающий права как ребенка и родителей, так и медицинских работников. Правильно заполненный бланк подтверждает, что решение о вакцинации принято осознанно и на основе полной информации. Образец документа можно получить в поликлинике, школе или детском саду, а также скачать на официальных медицинских и правовых порталах.