Образец согласия на прививку в школе от родителей

Нужен образец согласия на прививку в школе? Берите готовый шаблон 2024. Заполняется за минуту, соответствует закону. Сэкономьте нервы и время!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Вопрос профилактических прививок в образовательных учреждениях всегда вызывает много вопросов у родителей. Законодательство РФ строго регламентирует процедуру: никакая медицинская манипуляция не может быть проведена без добровольного осознанного согласия законного представителя ребенка. В этой статье мы подробно разберем‚ как правильно составить согласие (или отказ)‚ какие существуют нюансы и предоставим актуальные образцы документов.

Правовая основа: что говорит закон?

Основными документами‚ регулирующими иммунопрофилактику‚ являются:

  • ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 20‚ 54) — определяет права пациентов на согласие/отказ от медицинского вмешательства.
  • ФЗ № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (ст. 5‚ 11) — регламентирует Национальный календарь прививок и порядок проведения вакцинации.
  • Приказ Минздрава РФ от № 327н — утверждает форму согласия на медицинское вмешательство.
  • Конституция РФ (ст. 41) — гарантирует право на охрану здоровья и бесплатное получение медицинской помощи.

Ключевой момент: Согласно ст. 54 ФЗ № 323‚ медицинское вмешательство допускается только при наличии согласия пациента (или его законного представителя‚ если ребенку нет 15 лет). Школа и поликлиника не имеют права прививать ребенка без подписанного родителем документа.

Виды документов: Согласие vs Отказ

Родители имеют право выбрать один из двух путей. Оба документа должны быть написаны от руки или заполнены по бланку‚ подписаны и датированы.

Добровольное осознанное согласие на медицинское вмешательство

Документ‚ подтверждающий‚ что родитель ознакомлен с целью прививки‚ возможными реакциями‚ противопоказаниями и последствиями отказа‚ и дает разрешение на проведение манипуляции.

Заявление об отказе от профилактической прививки

Документ‚ фиксирующий волю родителя не подвергать ребенка вакцинации. Важно: отказ должен быть осознанным. В бланке обязательно должна быть фраза о том‚ что родитель предупрежден об эпидемиологическом риске и ответственности за возможное заболевание ребенка.

Образец №1: Согласие на прививку (универсальная форма)

Ниже приведен рекомендуемый образец‚ соответствующий требованиям Приказа Минздрава № 327н. Текст в квадратных скобках […] необходимо заменить на свои данные (скрыты в примере).

ДОБРОВОЛЬНОЕ ОСОЗНАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПРИВИВКУ)

г. [] «___» _____________ 20__ г.

Я‚ [ФИО родителя/попечителя полностью ]‚
проживающий(ая) по адресу: [адрес регистрации/проживания ]‚
тел.: [номер телефона ]‚
паспорт: серия [] № []‚ выдан [кем выдан ] [дата выдажи ]‚
действующий(ая) в интересах своего ребенка — [ФИО ребенка полностью ]‚
родившегося [дата рождения ребенка ]‚
учащегося [название школы ]‚ [класс ] класса‚
на основании ст. 54 Федерального закона от № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»‚

ПОДТВЕРЖДАЮ‚ ЧТО:

  1. Мне разъяснены цель‚ методы‚ связанные с медицинским вмешательством риски‚ возможные виды медицинской помощи‚ последствия медицинского вмешательства‚ его результаты и последствия отказа от медицинского вмешательства.
  2. Я ознакомлен(а) с перечнем противопоказаний к проведению данной прививки.
  3. Мне разъяснено‚ что после прививки у ребенка могут возникнуть поствакцинальные реакции (повышение температуры‚ покраснение у места укола‚ слабость) и редкие осложнения‚ о которых я информирован(а).
  4. Я подтверждаю‚ что ребенок на данный момент здоров‚ не контактировал с инфекционными больными‚ не имеет острых заболеваний и обострений хронических заболеваний.
  5. Я даю согласие на проведение профилактической прививки: [Название вакцины‚ напр. «Прививка против гриппа / АКДС / Коклюш-дифтерия-столбняк и т.д.» *].
  6. Я даю согласие на предварительный осмотр ребенка врачом (парамедиком) перед прививкой (измерение температуры‚ опрос‚ осмотр).
  7. Я осведомлен(а) о необходимости соблюдения режима после прививки (исключение перегрева‚ переутомления‚ аллергенной нагрузки) в течение 3 дней.

Настоящее согласие дано мною добровольно‚ в осознанном состоянии‚ без принуждения и обмана. Я понимаю всю ответственность за принятое решение.

Согласие действует на проведение данной прививки в рамках Национального календаря профилактических прививок / Эпидемиологических показаний в период с «___» _____________ 20__ г. по «___» _____________ 20__ г.

Подпись законного представителя: _________________ / [ФИО ] /

Расшифровка подписи: [ФИО полностью ]

Образец №2: Заявление об отказе от прививки

Если вы решили отказать‚ документ должен быть составлен в двух экземплярах: один остается в школе/поликлинике‚ второй — у вас с отметкой о принятии (входящий номер‚ дата‚ подпись принявшего).

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ

Директору [Название школы ]
[ФИО директора ]
от [ФИО родителя полностью ]
проживающего(ей) по адресу: [адрес ]
тел.: [телефон ]

Я‚ [ФИО родителя ]‚ являясь законным представителем моего несовершеннолетнего ребенка [ФИО ребенка ]‚ родившегося [дата рождения ]‚ обучающегося в [класс ] класса [Название школы ]‚ руководствуясь ст. 5 ФЗ № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» и ст. 20‚ 54 ФЗ № 323-ФЗ‚

ЗАЯВЛЯЮ:

  1. Отказываюсь от проведения профилактической прививки: [Название прививки‚ напр. «Грипп / Манту / Дифтерия-столбняк» ]‚ планируемой в школе [даты проведения‚ если известны ].
  2. Мне разъяснены возможные последствия отказа от профилактической прививки: риск заражения инфекционным заболеванием‚ возможность тяжелого течения болезни‚ осложнений‚ ограничение посещения образовательной организации в случае карантина (по ст. 11 ФЗ № 157-ФЗ)‚ невозможность поездки в лагеря/санатории без прививочного сертификата.
  3. Я несу полную ответственность за здоровье и жизнь своего ребенка в связи с принятым решением об отказе от иммунопрофилактики.
  4. Прошу не допускать моего ребенка к процедуре вакцинации в школе.

Настоящее заявление написано мною лично‚ в осознанном состоянии‚ без давления со стороны.

Подпись: _________________ / [ФИО ] /


ОТМЕТКА О ПРИНЯТИИ (заполняет школа/медкабинет):

Заявление получено: «___» _____________ 20__ г.

Принял(а): _________________ / [ФИО медсестры/учителя ] /

Подпись: _________________

М.П. (печать организации‚ если есть)

Важные нюансы заполнения и сдачи документов

Сроки предоставления

Обычно школа раздает бланки за 3–7 дней до планируемой даты прививки. Старайтесь сдать заполненный документ заранее (не позднее чем за 1 день)‚ чтобы медсестра успела составить списки и подготовить вакцины именно на ваше количество детей (или исключить ребенка из списка при отказе).

Кто может подписать?

  • Родители (мать или отец).
  • Усыновители.
  • Опекуны/попечители (обязательно приложить копию решения органа опеки).
  • Лица‚ заменяющие родителей (при наличии нотариальной доверенности или решения суда).

Внимание: Бабушки‚ дедушки‚ старшие братья/сестры не имеют права подписывать согласие/отказ без нотариальной доверенности от родителей.

Возраст ребенка

  • До 15 лет: Подписывает только законный представитель.
  • От 15 до 18 лет: Ребенок подписывает сам (ст. 54 ФЗ № 323)‚ но школа часто просит дублирующую подпись родителя для информации.
  • От 14 лет (при трудоустройстве/эмансипации): Ребенок решает самостоятельно.

Медосмотр перед прививкой (обязателен!)

Даже если вы сдали согласие‚ прививка не будет сделана‚ если:

  • У ребенка повышена температура (меряют утром в медкабинете).
  • Есть симптомы ОРВИ‚ сыпь‚ аллергия.
  • Был контакт с инфекционными больными (карантин в классе).
  • Не прошло 1 месяц после перенесенного ОРВИ/хронического обострения (для живых вакцин) или 2 недели (для инактивированных).

Медицинский работник обязан осмотреть ребенка и зафиксировать результаты в журнале прививок (ф. 063/у) перед введением препарата.

Можно ли отозвать согласие?

Да. Согласно ст. 20 ФЗ № 323‚ пациент (законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе. Достаточно написать заявление об отзыве согласия (в свободной форме‚ в 2 экз.) и сдать его классному руководителю или медсестре до начала процедуры.

Частые ошибки родителей

  1. Неписанное от руки заявление об отказе. Готовые печатные бланки из интернета иногда не принимают‚ требуя автограф (рукописный текст) для подтверждения воли. Лучше переписать текст от руки по образцу.
  2. Отсутствие даты и подписи. Документ без даты не имеет юридической силы.
  3. Сдача документа «в последний момент». Если прививка утром‚ а вы принесли бумагу за 5 минут, медсестра может не успеть внести изменения в журнал.
  4. Игнорирование противопоказаний. Если у ребенка есть хронические заболевания‚ обязательно предупредите медсестру и принесите справку от профильного специалиста (невролога‚ аллерголога‚ иммунолога) о возможности прививки.
  5. Путаница с «Манту/Диаскинтестом». Это не прививка‚ а диагностический тест. На него также требуется отдельное согласие/отказ.
  6. Что делать‚ если в школе давили на подпись?

    Если вас заставляют подписывать согласие под угрозой отчисления‚ вызова в опеку‚ плохих оценок или публичного опозорения ребенка — это незаконно (ст. 5 ФЗ № 157‚ ст. 32 ФЗ «Об образовании»).

    Алгоритм действий:

    1. Не подписывайте ничего под давлением.
    2. Напишите заявление директору школы с требованием уважать ваше конституционное право (в 2 экз.‚ второй с отметкой о принятии).
    3. Обратитесь в отдел образования администрации города/района ([название органа ]‚ тел. []).
    4. При необходимости — жалоба в Прокуратуру ([адрес прокуратуры ]) или Роспотребнадзор ([адрес управления ]).

    Электронное согласие (Госуслуги / Электронный дневник)

    Во многих регионах внедряется практика заполнения согласия через Госуслуги‚ Московский портал (pgu.mos.ru)‚ Сетевой город / ЭлЖур / Дневник.ру;

    • Это юридически равносильно бумажному документу (согласно ФЗ № 63 «Об электронной подписи»).
    • Подтверждение происходит через СМС-код или ЭЦП.
    • После заполнения в личном кабинете появляется статус «Согласие дано» / «Отказ дан»‚ который видит медсестра школы.

    Совет: Даже если заполнили электронно‚ распечатайте скриншот или сохраните PDF для себя. Иногда сбои системы приводят к потере данных.

    Чек-лист для родителя перед днем прививки

    • [ ] Решено: Согласие или Отказ.
    • [ ] Документ заполнен (от руки или по бланку)‚ подписан‚ датирован.
    • [ ] При отказе: сделано 2 копии‚ одна сдана в школу с отметкой о принятии.
    • [ ] Ребенок здоров (нет температуры‚ насморка‚ сыпи‚ жалоб на самочувствие).
    • [ ] Нет контактов с инфекционными больными за последние 2 недели.
    • [ ] При хронических заболеваниях, есть справка от специалиста.
    • [ ] Ребенок поел дома (нельзя прививать натощак).
    • [ ] Ребенок одет удобно (рукав легко закатывается до плеча).
    • [ ] Объяснен ребенку‚ зачем нужна прививка и как вести себя (не тереть место укола‚ не перегреваться).

    Согласие на прививку в школе — это не просто формальность‚ а ваш конституционный право управлять здоровьем ребенка. Грамотно заполненный документ защищает и вас (фиксирует информированность)‚ и медицинских работников (дает правовое основание для действия). Используйте приведенные выше образцы‚ внимательно читайте то‚ что подписываете‚ и помните: решение всегда за вами.


    Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. Формы документов могут незначительно отличаться в зависимости от локальных приказов Департамента здравоохранения вашего региона или устава образовательной организации. Рекомендуем уточнить бланк у классного руководителя или школьной медсестры.