Образец согласия на кодирование

Ищете образец согласия на кодирование? Здесь вы найдёте актуальный бланк, правила заполнения и советы, как оформить документ без ошибок и лишней волокиты.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Кодирование — одна из самых распространённых методик лечения алкогольной зависимости. Под этим обобщённым понятием объединяются различные способы воздействия: медикаментозные (введение препаратов на основе дисульфирама или налтрексона), психотерапевтические (метод Довженко, гипноз) и аппаратные. Однако любое вмешательство в организм и психику пациента требует обязательного документального оформления — информированного добровольного согласия.

Зачем нужно согласие на кодирование

Согласно законодательству РФ (ст. 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан»), любое медицинское вмешательство проводится только после получения письменного согласия пациента. Документ выполняет несколько функций:

  • Юридическая защита клиники и врача — подтверждает, что пациент был проинформирован о методе, рисках и последствиях;
  • Информирование пациента — человек понимает, как будет проходить процедура, какие ограничения его ожидают;
  • Психологический эффект — подписание документа усиливает осознанность решения и мотивацию к трезвости;
  • Фиксация срока кодирования — в документе указывается период действия (обычно от 6 месяцев до 5 лет).

Что должно содержаться в документе

Грамотно составленное согласие на кодирование включает следующие разделы:

  1. Реквизиты медицинской организации — название клиники, номер лицензии, адрес;
  2. Персональные данные пациента — ФИО, дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации;
  3. Описание метода кодирования — название препарата или психотерапевтической методики;
  4. Информация о рисках, возможные побочные эффекты, последствия употребления алкоголя в период кодирования;
  5. Предупреждение о «провокации», разъяснение, что употребление спиртного на фоне препарата может вызвать тяжёлую реакцию вплоть до угрозы жизни;
  6. Срок действия кодирования;
  7. Подтверждение добровольности — пациент подтверждает, что решение принято осознанно, без давления;
  8. Подписи сторон — пациента и врача, дата.

Ниже приведён примерный шаблон документа (данные частично скрыты):

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение медицинского вмешательства (кодирование от алкогольной зависимости)

Медицинская организация: ООО «Клиника », лицензия № ЛО—* от *..20* г.
Адрес: г. Москва, ул. , д.
Телефон: +7 (4) -*-

Я, Иванов И* П, ..19 г.р., паспорт серия 45* № , зарегистрированный по адресу: г. Москва, ул. , д. , кв. ,

настоящим подтверждаю, что:

  • добровольно обратился за медицинской помощью по поводу алкогольной зависимости;
  • врачом-наркологом Петровым А* С* мне разъяснены сущность, цели и методы кодирования (препарат «»), срок действия — ** месяцев;
  • мне разъяснены возможные осложнения и последствия употребления алкоголя в период действия препарата, включая тяжёлые реакции, угрожающие жизни;
  • я предупреждён о необходимости полного воздержания от алкоголя и спиртосодержащих препаратов;
  • я имел возможность задать вопросы и получил на них исчерпывающие ответы;
  • я даю согласие на проведение процедуры кодирования и обработку моих персональных данных.

Подпись пациента: ___________ /Иванов И.П./
Подпись врача: ___________ /Петров А.С./

Важные нюансы

  • Согласие подписывается только в трезвом состоянии — перед процедурой требуется воздержание от алкоголя (обычно 3–7 дней);
  • Родственники не могут подписать согласие за дееспособного взрослого пациента;
  • Пациент вправе отозвать согласие и пройти процедуру раскодирования;
  • Документ хранится в медицинской карте пациента.

Согласие на кодирование — не формальность, а важный документ, защищающий права пациента и врача. Перед подписанием внимательно изучите текст, задайте врачу все интересующие вопросы и убедитесь, что решение принято осознанно. Помните: кодирование эффективно только в сочетании с искренним желанием человека избавиться от зависимости.