Образец добровольного письменного согласия

Нужен образец добровольного письменного согласия? Здесь вы найдёте готовый шаблон, советы по заполнению и ответы на частые вопросы. Быстро и бесплатно!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Добровольное письменное согласие — один из самых распространённых документов, с которым сталкивается каждый гражданин России: в поликлинике, при оформлении на работу, в школе или детском саду. В этой статье подробно разберём, что такое информированное добровольное согласие (ИДС), в каких ситуациях оно обязательно, как выглядит образец и как правильно его заполнить.

Что такое добровольное письменное согласие

Добровольное письменное согласие — это документ, в котором гражданин (или его законный представитель) подтверждает своё согласие на определённые действия в отношении себя или своих данных. Ключевые признаки такого документа:

  • Добровольность — согласие даётся без принуждения, по свободной воле человека;
  • Информированность — перед подписанием человеку разъясняют суть, цели, возможные риски и последствия;
  • Письменная форма — документ оформляется на бумаге (в ряде случаев допускается электронная форма с ЭЦП);
  • Конкретность — согласие даётся на конкретное действие, а не «на всё сразу».

Основные виды добровольного согласия

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС)

Согласно статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», любое медицинское вмешательство проводится только после получения письменного согласия пациента. В любом медицинском учреждении России посетителю одновременно с договором на оказание услуг или в момент оформления карточки в регистратуре выдаётся бланк ИДС.

На каждый вид медицинской помощи разработаны свои формы согласия:

  • на проведение диспансеризации;
  • на вакцинацию (профилактические прививки);
  • на хирургическое вмешательство;
  • на анестезию;
  • на диагностические процедуры (эндоскопия, биопсия и т.д.);
  • на переливание крови и её компонентов.

Согласие на обработку персональных данных

Оформляется в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных». Требуется при трудоустройстве, заключении договоров, регистрации на сайтах, участии в акциях. В документе обязательно указывается, что согласие оформлено добровольно.

Прочие виды согласий

  • согласие родителей на участие ребёнка в экскурсии, соревнованиях;
  • согласие на фото- и видеосъёмку;
  • согласие супруга на сделку с недвижимостью;
  • согласие на выезд ребёнка за границу.

Обязательные элементы документа

Независимо от вида, грамотно составленное добровольное согласие содержит:

  1. Наименование организации, которой даётся согласие (например: ГБУЗ «ЦГКБ № 3» г. );
  2. ФИО заявителя — например: Иванов И П;
  3. Дату рождения и паспортные данные — серия , № , выдан ОВД района ;
  4. Адрес регистрации — г. , ул. , д. , кв. ;
  5. Телефон для связи — +7 () —;
  6. Суть согласия — на какое именно действие оно даётся;
  7. Подтверждение информированности — фраза о том, что цели, методы, риски и последствия разъяснены в доступной форме;
  8. Подтверждение добровольности — указание на отсутствие принуждения;
  9. Право на отзыв — пункт о возможности отозвать согласие в любой момент;
  10. Дата и подпись с расшифровкой.

Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

ГБУЗ «Городская клиническая больница № ***»
Адрес: г. , ул. , д. *

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство

Я, Петрова А С, дата рождения .*.19* г., паспорт серия № ***, зарегистрированная по адресу: г. , ул. , д. , кв. , телефон +7 () —,

настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение следующего медицинского вмешательства: _________________________.

Мне разъяснены в доступной форме цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты и последствия, в т.ч. вероятность развития осложнений. Я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы.

Согласие дано мною добровольно, без какого-либо принуждения. Я уведомлен(а) о праве отказаться от медицинского вмешательства или отозвать настоящее согласие в любой момент.

Врач: __________ / Смирнов В* Н* /

Когда согласие не требуется

Закон предусматривает исключения, когда медицинская помощь оказывается без согласия:

  • угроза жизни пациента при невозможности получить его согласие (экстренные состояния);
  • лечение лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (по решению суда);
  • принудительные меры медицинского характера по решению суда.

Практические рекомендации

  • Всегда внимательно читайте документ перед подписанием и задавайте вопросы;
  • Не подписывайте пустые или незаполненные бланки;
  • Требуйте второй экземпляр согласия себе;
  • Помните: согласие можно отозвать в любой момент письменным заявлением;
  • За несовершеннолетних и недееспособных согласие даёт законный представитель с указанием своих данных и документа, подтверждающего полномочия.

Добровольное письменное согласие, это не формальность, а юридический механизм защиты прав гражданина. Правильно оформленный документ фиксирует, что человек был проинформирован, действовал по своей воле и понимал последствия. Используйте приведённый образец как основу, адаптируя его под конкретную ситуацию, и не стесняйтесь требовать разъяснений до подписания документа.