Диаскинтест — это современная диагностическая проба на туберкулез, являющаяся альтернативой пробе Манту․ В отличие от прививки, это не вакцина, а тест на чувствительность к туберкулезной инфекции․ Согласно законодательству РФ, проведение любой медицинской манипуляции, включая диагностические пробы, требует добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя․

В этой статье мы подробно разберем, как правильно составить заявление (согласие) на проведение Диаскинтеста, какие бланки используются, на что обратить внимание при заполнении и где взять официальные формы․

Правовая основа: почему нужно заявление

Основным документом, регулирующим порядок получения согласия, является:

• Статья 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — определяет права пациента на информирование и согласие/отказ от медицинского вмешательства․
• Приказ ФМБА России от 30 марта 2007 г․ № 88 — утверждает единые формы «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство» (Приложение № 5)․ Именно этот бланк чаще всего используется в государственных медицинских организациях (ЦМСЧ, МСЧ, КБ, Институты)․
• Приказы Минздрава России и Роспотребнадзора — регламентируют проведение фтизиатрических обследований (в т․ч․ кожных проб) у детей и взрослых․

Важно: Диаскинтест — это диагностическая процедура, а не прививка․ Поэтому бланк согласия на «профилактические прививки» (часто используемый в школах/садах) для Диаскинтеста не подходит․ Нужен отдельный бланк на «проведение кожных проб (проба Манту 2 ТЕ-ППД-Л, Диаскинтест)»․

Виды заявлений: Согласие vs Отказ

Законодательство предусматривает два варианта волеизъявления:

А․ Добровольное информированное согласие (Стандартный вариант)

Заполняется, если вы хотите, чтобы ребенку или вам сделали пробу․ В бланке обязательно должны быть пункты о том, что вы:

1. Проинформированы врачом о цели процедуры, методике проведения, возможных реакциях и осложнениях․
2. Познакомлены с правами пациента (ст․ 20 Закона № 323-ФЗ)․
3. Дете даю согласие добровольно, без принуждения․
4. Предупреждены о возможности отказа в любое время․

Б․ Заявление об отказе от проведения Диаскинтеста

Пишется свободной формой или по установленному в организации бланку․ Должно содержать:

• ФИО пациента (или ребенка)․
• ФИО заявителя (родителя/опекуна)․
• Четкую фразу: «Отказываю от проведения диагностической пробы Диаскинтест для себя / моего ребенка [ФИО ребенка]»․
• Подпись, расшифровка подписи, дату․

Отказ фиксируется в медицинской документации (истории развития новорожденного, амбулярной карте, форме № 063/у)․ Отказ от Диаскинтеста не влечет отстранения от посещения образовательной организации, однако может потребоваться альтернативный метод диагностики (диаскринтест в vitro, рентген/флюорография — по показаниям)․

Пошаговая инструкция: как заполнить бланк Согласия (Образец)

Ниже приведена структура стандартного бланка (по Приложению № 5 к Приказу ФМБА № 88 / типовым формам Роспотребнадзора) с пояснениями․ Персональные данные в примере замаскированы․

Шапка документа

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(Кожная проба Диаскинтест)

Блок 1: Данные пациента

Блок 2: Данные законного представителя (если пациент несовершеннолетний до 15 лет или нетрудоспособный)

Заполняется родителем, усыновителем, опекуном или попечителем․

• Ф․И․О․: * *
• Документ, удостоверяющий личность (Паспорт РФ): Серия * № *, выдан * ․․ → * * *․․
• Кем выдан: * *
• Адрес регистрации (если отличается): *
• Телефон контактный: +7 () —* → +7 (*) —*

Блок 3: Текст согласия (Ключевая часть)

Текст обычно уже напечатан на бланке․ Ваша задача — внимательно прочитать и поставить подписи в нужных местах․ Типовый текст:

«Я, нижеподписавшийся(ая) (Ф․И․О․ родителя/законного представителя), подтверждаю, что:

1. Мне разъяснены цель, методы проведения кожной пробы Диаскинтест, возможные последствия, риски и альтернативные методы диагностики․
2. Я ознакомлен(а) с правами пациента в соответствии со ст․ 19, 20, 22 ФЗ № 323-ФЗ․
3. Мне предоставлена возможность задать вопросы врачу и получить исчерпывающие ответы․
4. Я ДОБРОВОЛЬНО СОГЛАШАЮСЬ на проведение кожной пробы Диаскинтест для * (Ф․И․О․ пациента)․
5. Я предупрежден(а), что согласие может быть отозвано мной в любой момент в письменной форме;

Блок 4: Подписи и дата

Подпись пациента / законного представителя: _______________ / *  
Расшифровка подписи: *  
Подпись медицинского работника, проводившего информирование: _______________
Расшифровка: _______________
М;П․ (печать медицинской организации, если предусмотрено внутренним документом)

Особенности заполнения для разных категорий граждан

Для детей до 15 лет

Заявление пишет и подписывает только законный представитель (родитель, усыновитель, опекун)․ Ребенок не подписывает бланк․ В графе «ФИО пациента» пишутся данные ребенка, в графе «Кто дает согласие», данные родителя․

Для детей 15–17 лет

С 15 лет (ст․ 54 ФЗ № 323-ФЗ) несовершеннолетние имеют право давать согласие на медицинское вмешательство самостоятельно․

• Если ребенок 15+ лет: бланк подписывает сам ребенок․ Родитель может не присутствовать и не подписывать․
• Исключение: тяжелые заболевания, наркоз, операции — там нужно согласие родителей до 18 лет․ Диаскинтест к ним не относится․

Для совершеннолетних (18+)

Подписывает сам пациент․ Присутствие третьих лиц не требуется․

Где взять бланк и куда сдавать

1. В поликлинике (кабинет провизорки/сестры процедурной/врача-физиатра)․ Обычно бланки лежат у медсестры в кабинете, где ставят пробы․
2. На сайте медицинской организации․ Многие ГБУЗ/ГАУЗ выкладывают бланки в разделе «Пациентам» → «Бланки согласий/отказов»․
3. В школе/детском саду․ Часто медсестра образовательной организации раздает бланки заранее для заполнения дома․
4. Официальный источник: Приказ ФМБА № 88 (Приложение 5) — можно найти в системе «КонсультантПлюс», «Гарант» или на сайте fмba․gov․ru / rospotrebnadzor․ru․

Куда сдавать: Заполненный и подписанный бланк (в 2 экземплярах: один остается у пациента/родителя, второй — в медкарте/журнале учета кожных проб) сдается медсестре или врачу непосредственно перед проведением манипуляции․

Частые ошибки и нюансы

• Смешивание бланков․ Не подписывайте «Согласие на прививку БЦЖ/АКДС/Гепатит Б» вместо бланка на «Кожные пробы»․ Это разные медицинские вмешательства․
• Отсутствие даты․ Бланк без даты считается недействительным․
• Подпись не тем лицом․ Бабушка/дедушка/старшая сестра не имеют права подписывать согласие за ребенка, если у них нет нотариальной доверенности или решения об опеке․
• Срок действия․ Согласие обычно дается на конкретную процедуру (на конкретную дату или период проведения плановой фтизиатрической акции)․ «Вечное» согласие на все пробы годами вперед юридически уязвимо, хотя на практике в школах часто берут один бланк на учебный год․ Лучше уточнять у медсестры: «Этот бланк на сегодня или на весь год?»․
• Отзыв согласия․ Вы можете прийти утром в день пробы и написать заявление на отзыве согласия (в свободной форме, 2 экз․, один с отметкой о принятии у медсестры/регистратуры)․ Пробу тогда не поставят․

Образец заявления на отказ (Свободная форма)

Если вы решили отказаться, напишите заявление в 2 экземплярах․ Один отдаете медсестре/врачу (просите поставить входящий номер и подпись на вашем экземпляре), второй оставляете себе․

ЗАЯВЛЕНИЕ
Директору ГБУЗ «Детская поликлиника № » / Директору ГБОУ Школы №

г․ 
От: *   (Ф․И․О․ родителя/законного представителя)

Проживающий по адресу: * *

Тел․: +7 () --
В отношении: моего ребенка *  , родившегося ․․ г․р․
ПРОШУ:
Отказать в проведении диагностической пробы «Диаскинтест» (кожная проба на туберкулез) моему ребенку *   в связи с личными убеждениями / состоянием здоровья / планом проведения альтернативного обследования (подчеркнуть необходимое)․
Данное заявление пишу добровольно, в полной мере осознавая возможные последствия отказа от диагностического обследования (необходимость проведения иных методов скрининга для посещения коллектива по эпидемическим показаниям)․
«___» _____________ 202__ г․ Подпись: _______________ / * * *

ОТМЕТКА О ПРИНЯТИИ (заполняет медорганизация)

Принял: _______________ / Ф․И․О․ / Должность
Диаскинтест и проба Манту: в чем разница для документов?
Часто в бланке указано: «Соглашаюсь на проведение кожных проб: Проба Манту 2 ТЕ-ППД-Л ИЛИ Диаскинтест»․

Если в бланке стоит «ИЛИ» — врач решает, что ставить, исходя из календаря прививок и истории болезни․ Если вы хотите только Диаскинтест (например, после БЦЖ Манту может дать ложноположительную реакцию), зачеркните «Проба Манту» ручкой и напишите от руки: «Только Диаскинтест», поставьте подпись рядом с исправлением․
Лучше заранее обсудить с педиатром/физиатром, какая проба показана именно вашему ребенку, и заполнить бланк под конкретную процедуру․

Чек-лист перед сдачей бланка

[ ] Бланк актуального образца (не старого 2010 года)․
[ ] Заполнены все обязательные поля (ФИО пациента, ФИО представителя, паспортные данные представителя)․
[ ] Текст согласия прочитан и понятен․
[ ] Стоит подпись того лица, которое имеет законное право (родитель/опекун/сам пациент 15+)․
[ ] Дата заполнения актуальна (не будущая, не прошедшая более месяца назад, если не оговорено иное)․
[ ] Есть второй экземпляр на руках (для отметки о принятии)․

Написание заявления (согласия) на Диаскинтест — процедура стандартная, но требующая внимательности․ Главное правило: согласие должно быть информированным и добровольным․ Не бойтесь задавать вопросы врачу перед подписанием: из чего состоит препарат, какая реакция норма, что делать при аллергии, когда оценивать результат․
Используйте официальные бланки медицинской организации (Приложение № 5 к Приказу ФМБА № 88 или локальные формы, утвержденные приказом главврача)․ Храните свой экземпляр бланка до получения результата пробы и внесения записи в медкарту (форму № 063/у, сертификат прививок)․
Дата актуальности информации: ․ Нормативная база может меняться, перед заполнением уточняйте актуальный бланк в вашей поликлинике․