Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство — это фундаментальный документ, регулируемый ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Без подписанного бланка врач не имеет права провести прививку (за исключением случаев, предусмотренных законом, например, при эпидемических показаниях по решению наместника ГГСЭ РФ). В этой статье мы подробно разберем, как правильно заполнить бланк в 2026 году, какие данные указывать и где найти актуальный образец.

Правовая база и актуальные формы на 2026 год

Основным документом, утверждающим единый образец, является Приказ Минздрава РФ от № 19н «Об утверждении рекомендуемого образца добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них».

Также актуально Приложение № 5 к Приказу Минздрава РФ от № 551н (в ред. на 2025-2026 гг.) «Об утверждении административного регламента…», которое содержит форму «Добровольное информированное согласие на проведение вакцинации или отказ от нее».

• Для детских прививок (календарный график): используется форма по Приказу № 19н.
• Для вакцинации взрослых и прививок по эпидемическим показаниям (в т.ч. COVID-19, грипп): используется унифицированная форма «Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию… или отказ от нее» (часто называемая «Приложение № 5» или форма по 551н).
• Электронный вариант: Во многих регионах (например, по данным Минздрава Хабаровского края, ФГБУЗ КБ50 ФМБА) бланки можно скачать на сайте поликлиники, заполнить дома и принести распечатанным, это сокращает время пребывания в учреждении.

Структура бланка: обязательные поля

Независимо от формы (19н или Приложение № 5), бланк состоит из нескольких логических блоков. Ниже приведен универсальный перечень полей, которые необходимо заполнить:

1. Наименование вакцины: Полное название препарата (например, «Грипполь Плюс», «Спутник В», «Пентаксим»).
2. Паспортные данные пациента: Фамилия, Имя, Отчество (полностью), дата рождения, пол.
3. Документ, удостоверяющий личность: Серия, номер паспорта, кем выдан, когда выдан, код подразделения. (В образцах часто выглядит как: Паспорт серия * № * выдан * ..).
4. Адрес регистрации/проживания: (Маскируется: г. , ул. , д. , кв. ).
5. Контактный телефон: (Маскируется: +7 () —).
6. Сведения о законном представителе (если пациент несовершеннолетний или нетрудоспособный): ФИО, паспортные данные, родственные отношения (мать, отец, опекун).
7. Текст информированного согласия: Утверждение о том, что пациент/представитель ознакомлен с:
   • Целью вакцинации.
   • Сроком действия иммунитета.
   • Возможными реакциями и осложнениями (перечень указан в инструкции к препарату).
   • Противопоказаниями (в т.ч. временными).
   • Порядком действий при возникновении неблагоприятных реакций.
   • Правом отказа от вакцинации и последствиями отказа (риск заболевания, ограничение посещения детских садов/школ при эпидемиях).
8. Выбор действия: Отметка в соответствующем квадрате/строке:
   • ☐ СОГЛАШАЮСЬ на проведение вакцинации [Наименование вакцины].
   • ☐ ОТКАЗЫВАЮСЬ от проведения вакцинации [Наименование вакцины].
9. Дата заполнения: Число, месяц, год (например, ).
10. Подпись пациента / законного представителя: Расшифровка подписи (ФИО).
11. Подпись медицинского работника, проводившего информирование: Должность, ФИО, подпись, дата.

Пошаговая инструкция по заполнению

Шаг 1. Получение бланка

Запросите бланк у регистратуры поликлиники, врача-педиатра/терапевта или скачайте с официального сайта вашего медицинского учреждения / портала госуслуг / систем типа «КонсультантПлюс» (там доступны актуальные редакции на 2025-2026 гг. в формате PDF для печати и DOCX для редактирования).

Шаг 2. Заполнение «шапки» и паспортных данных

Пишите четко, ручкой синего или черного цвета (если заполняете на месте) или печатью (если готовите дома). В поле «Наименование вакцины» уточните у врача точное название препарата, которым планируют прививать.

Шаг 3. Информирование (Ключевой момент!)

Не подписывайте бланк слепо. Врач обязан провести беседу и разъяснить:

• Зачем нужна эта прививка.
• Какие есть противопоказания именно у вас/ребенка (просмотрите анамнез).
• Что такое нормальная реакция (температура до 38.5, покраснение), а что, осложнение, требующее вызова врача.
• Каковы последствия отказа (ст. 5 ФЗ-157 «Об иммунопрофилактике»: невозможность посещения общностей при карантине, риск тяжелого течения инфекции).

Только после получения исчерпывающих ответов на ваши вопросы ставьте подпись.

Шаг 4. Выбор: Согласие или Отказ

Поставьте галочку или крестик только в одном из пунктов. Два варианта одновременно недопустимы. Если вы выбираете «Отказ», вас попросят заполнить отдельный бланк «Отказ от вакцинации» (образец также есть в Приложении № 5 и в системах правовых баз), где нужно указать причину отказа (своевольный, медицинский, религиозный и т.д.).

Шаг 5. Подписи и дата

Ставьте дату фактического дня заполнения. Подписывается пациент (с 15 лет — самостоятельно, до 15 лет — законный представитель). Врач, проводивший информирование, также ставит свою подпись и дату.

Особенности заполнения для разных категорий

Для детей (до 15 лет / до 18 лет при определенных заболеваниях)

Заполняет и подписывает законный представитель (родитель, усыновитель, опекун, попечитель). В бланке обязательно заполняется блок «Сведения о законном представителе». К бланку может потребоваться приложить копию решения об опеке/усыновлении, если фамилии ребенка и представителя отличаются.

Для вакцинации от COVID-19 и гриппа (взрослые)

Часто используется сокращенная форма (лицевая сторона бланка Приложения № 5). Суть заполнения та же: ФИО, паспорт, дата рождения, выбор «Соглашаюсь/Отказываюсь», дата, подпись. Во многих поликлиниках (например, ФГБУЗ КБ50 ФМБА) бланки выкладывают в открытый доступ на сайте заранее.

Электронное согласие (Госуслуги / ЭМИАС)

В ряде регионов согласие можно дать через личный кабинет на Госуслугах или в приложении «Моя поликлиника» (ЭМИАС в Москве). В этом случае бумажный бланк заполнять не нужно — врач видит статус «Согласие дано» в электронной карте. Уточните у регистратуры, действует ли это в вашем ЛПУ.

Образец заполнения (Визуализация)

Частые ошибки и важные нюансы

• Исправления и зачеркивания недопустимы. Если ошиблись — возьмите новый бланк. Документ хранится в медицинской карте и является юридически значимым.
• Подпись только от своего лица. Подписывать за супруга/родителя без доверенности/уполномоченности нельзя.
• Срок действия согласия. Согласие дается на конкретную манипуляцию (введение конкретной дозы вакцины). На ревакцинацию (вторую дозу, ревакцинацию через год) нужно заполнять новый бланк.
• Медицинский осмотр перед подписью. Врач обязан осмотреть пациента (измерить температуру, опросить о самочувствии) ДО того, как вы подпишете согласие. Подписание бланка на входе в кабинет без осмотра — нарушение протокола.
• Хранение. Один экземпляр остается в медкарте (или приклеивается в карту развития новорожденного/карту прививок), второй — может быть выдан на руки пациенту (зависит от локального регламента ЛПУ).

Ответы на популярные вопросы (FAQ)

Можно ли заполнить бланк дома и принести его?

Да, многие учреждения (Минздрав Хабаровского края, КБ50 ФМБА и др.) рекомендуют это для экономии времени. Но врач все равно проведет осмотр и беседу перед прививкой и поставит свою подпись в бланке.

Что делать, если бланка нет в поликлинике?

Требовать предоставить бланк — ваше право (ст. 20 323-ФЗ). Можно скачать форму Приказа 19н или Приложения № 5 к 551н из открытых источников (КонсультантПлюс, Гарант, сайты минздравов регионов) и распечатать самому.

Нужен ли нотариально заверенный перевод, если пациент не говорит по-русски?

Информирование должно быть проведено на понятном пациенту языке. Если врач не говорит на этом языке, привлекается переводчик, который также подписывает бланк. Нотариальное заверение подписи пациента на согласии не требуется законом.

Можно ли отозвать согласие после подписания?

Да, согласно ст. 20 323-ФЗ, пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства в любой момент до его начала. Достаточно устно заявить врачу (лучше написать заявление в свободной форме с датой и подписью).

Где скачать актуальные бланки (2025-2026 гг.)

Рекомендуется использовать только официальные источники:

• Сайт вашей поликлиники (раздел «Пациентам» / «Бланки и справки» / «Вакцинация»).
• Сайт министерства здравоохранения вашего региона.
• Правовые системы: КонсультантПлюс, Гарант (поиск по запросам: «Приказ Минздрава 19н», «Приложение 5 к Приказу 551н», «Форма добровольного информированного согласия на вакцинацию 2026»).
• Портал Госуслуг (раздел «Здоровье» -> «Вакцинация» -> часто есть ссылки на формы).

Резюме: Заполнение согласия на вакцинацию, это не формальность, а ваше конституционное право на информированное согласие. Заполняйте бланк внимательно, задавайте врачу вопросы, проверяйте правильность паспортных данных и даты. Актуальные формы на 2026 год основаны на Приказе № 19н (для детей) и Приложении № 5 к Приказу № 551н (универсальная форма). Храните свой экземпляр или фото бланка до следующей ревакцинации.